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患者使用自带药品知情同意书-电子
xxx医院
住院患者使用自带药品知情同意书
姓名： 年龄： 科室： 住院号：
临床诊断；
1.为确保患者用药安全，根据我院住院患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在住院期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者住院期间不使用自带药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要：入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。
2.在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
相关的药物不良反应。
其他难以预料的意外和并发症。
自带药品为假药、劣药等。
如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治
3.自带药品明细：
药品名称 规格 数量 批号 使用理由 医师签名： 签名日期： 年 月 日
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名 与患者关系 签名日期： 年 月 日
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