疼痛评估步骤.docVIP

癌 痛 患 者 护 理 操 作 流 程 讨论稿 护理目标：识别疼痛的存在，全面评估疼痛，采取相应的诊疗和护理措施，为患者及其家属提供宣教并定时随访 操作流程： 项目 步 骤 要点说明 评估 1.患者年龄、性别、基本病情。既往疼痛史、现疼痛情况，确定评估时机 2.患者的沟通、理解能力，对疼痛的自我描述 3.根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具 4.患者疼痛时伴随的症状及体征 1.评估时机：发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分3分，或接受疼痛治疗，至少每2—4小时评估一次（清醒状态） 2.以客观疼痛评估为基础，常用的疼痛评估方法与工具： ①面部表情分级法（FPS-2R） ②数字分级法（NRS） ③口述词语描述法（VRS） 3.评估疼痛的部位、持续时间、疼痛强度及性质，是否曾使用止痛药，了解用药后的效果 4观察疼痛伴随症状：生命体征、睡眠、饮食、活动等 告知 1.告知患者/家属：疼痛是可以缓解的 2.告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛强度及预期的舒适目标 3.疼痛评分≥4分,立即告诉医生处理 1.疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无益，疼痛可以通过药物控制 2.对于疼痛评分＞4分的患者，以最短的时间告知医生,并迅速采取措施进行止痛 实施 非药物 1.安慰患者,解释病情,予以心理支持 2.协助患者卧床休息和选择舒适体位 3.运用多种方法分散注意力 4.物理疗法包括：冷敷、热敷、理疗、针灸、按摩等 药物 1.运用“三级止痛阶梯”原则使用止痛药物 2.核对医嘱、患者信息、止痛药物、剂量、使用时间、使用途径 3.按时正确给药（口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等） 1.用通俗易懂的语言向患者解释引起疼痛的原因，以及常用的止痛方法，鼓励患者和家属参与疼痛治疗 2.注意观察体位受压部位的皮肤和血液循环情况，定时转换体位，预防压疮 3.分散注意力的方法：松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等 4.物理疗法应注意相应的适应症和禁忌症 5.WHO三阶梯止痛基本原则： 按阶梯给药；口服给药；按时给药；个体化；注意具体细节。 观察 记录 1.严密观察药物疗效及不良反应等 2.疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果 3.如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理 4.若出现不良反应，通知医生并协助处理，做好记录 5.使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等 1常见的药物不良反应：便秘、恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等 2.疼痛控制效果评价法：①四级评价法；②百分量表评价法 3.当使用镇痛效果评价法操作困难时，可使用常用的疼痛评估方法进行对比评价 4.每次评估均要记录，记录时间具体到分钟 健康 宣教 1.疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情绪体验 2.疼痛是人体的一种主观感受，是人体的一种防御机制，可以驱使我们去看医生，对身体有益；但不进行控制的疼痛对身体的各系统造成各种负性的影响，对身体无益 3.配合医务人员评估疼痛情况 4.接受医务人员推荐的止痛方法 5.疼痛大都可以通过恰当的措施很好控制 6.完全止痛可能需要一些时间 7.止痛药要按时使用才能更好地止痛，不可擅自停药或增、减用药量及频次 8.每位患者使用止痛药物的药量是根据疼痛的程度来调整的，有些患者是需要大剂量的给药才能缓解 9.阿片类药物医学应用导致成瘾非常罕见，对治疗疼痛具有很重大意义 10.耐药和生理性依赖不同于成瘾 11.服用阿片类药物有可能出现便秘和恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应，适当的处理能避免，并告知预防措施 12.让患者家属明确： ①叙述疼痛非常重要，阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效 ②按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导 ③告诉家属用药的具体方法，副反应的预防及应对措施 常见不良反应预防措施： 1.预防便秘:多喝水，多吃蔬菜和水果，适当活动，保持每天大便习惯，如果2天无大便或大便干结，及早使用缓泻剂 2.头晕、恶心、呕吐是服用阿片类药物初期反应，3-5天会耐受,症状也将消失，可按医生指引合用止吐药 3.皮肤瘙痒：能忍受者可不予药物处理，嘱患者不可抓挠以防皮肤损伤，不能忍受者需要更换药物或改