【2017年整理】偶发与分枝杆菌感染综述.docVIP

偶发分枝杆菌感染 偶发分枝杆菌(mycobacter foruitum，MF)与鬼分枝杆菌、耻垢分枝杆菌属分枝杆菌属第Ⅳ群,在自然环境中普遍存在,属于条件致病菌。具有生长缓慢、不产毒素、耐受性强、致病力弱等特点。偶发分枝杆菌引起的感染潜伏期长,病程发展缓慢、多重耐药、易复发。随着侵入性诊疗手段的增多,偶发分枝杆菌的感染也日趋增多。 1病例报道： 在2003、2005和2008年分别报道了由全髋关节置换术、膝关节置换术和腹腔镜术引起的偶发分枝杆菌感染[1-3]。偶发分支杆菌手术切口感染者发病迟缓,细菌生长缓慢,据报道,多在术后1个月左右发病,对常规抗结核药呈现耐药性等特点,治疗相当困难。除手术感染外，还可经注射过程感染。如1998 年11～12 月,福建省南平市樟湖镇发现部分病人局部注射后发生局部肿胀、脓肿形成及溃疡,人数达59 例[4],后经流行病学调查及细菌培养证实为偶发分枝杆菌(mycobacterium fortuitum ,MF) 感染。除皮肤感染外,MF感染还可见于淋巴结、角膜等。 2诊断鉴定 2.1临床症状 据我国福建省（1998年）一例群发性研究的结果来看，59例报道中，表皮可见的病灶共39处，除1处在手臂外，其余均位于臀部。30例为单侧，3例为双侧，1例有双臀部及臂部3处病灶。大部分病例局部有轻微红热痛，但均不突出，多数病例无明显的全身症状 。肿胀、皮下硬结或脓肿形成为主要表现，肿胀范围在3~15cm 不等，有波动形成脓肿者，范围3~7 cm。穿刺抽液多为暗红色、铁锈色，少数为乳白色。有的脓肿自发破溃，清创效果不佳；若脓肿早期切开放置引流者多形成窦道，窦道可深达3~5cm。根据病程特点大致可分为硬结期、脓肿形成期及慢性迁延期。一般检测不出，需具有相对完善的科研机构的实验室才能培养出。可用细菌鉴定仪器及试剂盒：Hemoline双相血培养瓶，细菌生化鉴定卡(ATB和API)和药敏卡(Rapid ATB STAPH和ATB G-)进行检测。将感染部位渗出液标本接种Hemoline双相血培养瓶和改良罗氏结核菌培养基，同时接种麦康凯、SS、普通营养琼脂和血琼脂平板等，置28℃需氧培养。所有分离出的菌株接种API、ATB生化鉴定卡作出初步鉴定，对符合分枝杆菌属的菌株再按上述文献中有关分枝杆菌分类方法作进一步的生物学及生化特性鉴定。对确定为偶发分枝杆菌的菌株再接种上述药敏试验卡，37℃孵育36～48 h后用ATB鉴定仪或手工判读药敏结果，同时有部分药物用药敏纸片扩散法作对照检测。 一例群发性研究的结果来看，59例报道中取39份活检标本，组织学主要呈现三种形式：①弥漫性炎症或脓肿伴肉芽肿25份（64.1%），与临床病程的脓肿形成期基本对应，部分与慢性迁延期相对应; ②局限性肉芽肿伴大量纤维组织增生10份（25.6%），大多与临床分期的硬结期相对应。此两种改变均伴有一定数量的巨细胞；③非特异性炎症4例 (10.3%)。显微镜下常见的改变有：①结节性或弥漫性肉芽肿性真皮或皮下组织炎，皮下组织中见大量的炎细胞浸润；②隧道或窦道形成，内含脓性或出血坏死性物质；③混合性病变。脓肿及其周围上皮样细胞及郎罕氏细胞浸润，但均未见典型的结核性肉芽肿。与结核性肉芽肿不同的是，本病肉芽肿中的巨细胞数量少，体积相对较小，核的数目亦少。肉芽肿周围可见大量的炎细胞浸润，其中以淋巴细胞占优势，其次为一定数量的组织细胞、浆细胞等；④坏死区、小脓肿及其肉芽肿样小结节的周围，通常可见大量的空泡细胞，甚至形成空泡细胞条带或环状结构，即使在局限性肉芽肿病灶中，这种结构也是常见的；⑤非特异性炎症浸润；⑥继发性改变。包括出血、巨噬细胞吞噬含铁血黄素，大量纤维组织增生及少量微血栓等；⑦2例合并MF 为不典型分枝杆菌,属机会致病菌。局部MF 感染最常见于术后伤口感染或MF 由受伤处侵入皮肤,而全身播散性感染并不多见,播散性感染伴皮肤累犯多见于免疫缺陷病例。大宗病例通常由医源性因素引起张伟英研究了偶发分枝杆菌患者的免疫水平[5]。(1)测定结果示MF感染组的血清免疫球蛋白均低于正常对照,特别是IgA 的降低最显著( P 0101) ,且随着局部感染的愈合血清IgA 水平恢复到正常。而知IgA 属粘膜分泌型抗体,为局部防御感染的重要因素之一。因而,臀肌注部位MF局部感染者的IgA 明显降低,是使该人群具有高敏感发病率的重要内在因素。(2)测定的CD4 、CD16 、CD25改变不明显,而CD8 和CD4/ CD8 比值有显著性差异( P 0105) ,且局部感染治疗后其CD8 、CD4/ CD8 又回到正常范围,说明Mf 感染患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制,随着病情的好转,其细胞免疫功能逐渐恢复正常。(3)补体是反映机体非特异性免疫的重要指标,而免疫球蛋白和T