005《金匮要略》札记.docVIP

《金匮要略》札记 1黄汗 黄汗一病，今人忽之。仲景论黄汗，一在水气病篇，重点论水气(水肿、腹水)，兼及黄汗；一在中风历节病篇，是历节病的一个兼证。 黄汗作为一个病，并不罕见。其发病皆在炎热潮湿的夏季，其人多体型偏胖，气虚湿盛之体，诱因是“汗出入水中浴”，或汗出之际，频用冻水冲凉、抹澡，而致营卫郁闭，湿邪无外达之机，蕴而化热，湿热郁蒸，溢于肌表，发为黄汗。其证以汗出黏衣，里衣黄染如黄柏色为特点，初起可兼有恶风、发热、胸闷、腹胀、头面四肢浮肿、小便不利等湿热内蕴，营卫郁滞的症状。 80年代一个夏天，我在南方某地讲学，天热，汗出如雨，其地无空调电扇，乃不断用冷水毛巾擦拭，而饮食又多辛辣燥热，返京后即发现背心内裤全皆黄染，头后起很多暑疖，小便热赤，下肢肿，舌红，苔黄腻，经多项检查无异常发现，乃自用利湿清热剂，数日即愈。仲景治疗黄汗，主以芪芍桂酒汤，即桂枝汤去甘草、姜、枣，加黄芪，益气固表，调营泄热，我湿热素重，于证不合，未可照搬，乃自拟方。差不多同时，有魏姓病人因类风湿性关节炎来门诊，其证除下肢多个关节疼痛外，又兼痛处出黄汗，即仲景所说“历节痛，黄汗出也”。多年来治痹证不多，此例却是我平生所仅见者，特附志之。 2虚寒肺痿 肺痿，多由热病过程中，或过汗，或呕吐，或下利，或久咳不已，重亡津液，而至肺全萎弱不用。临床以虚热肺痿为多。其脉虚数，其证必有口渴，舌红，此为其常也。但也有变证，脉不数而沉迟，口不渴，舌不红，多涎唾，或遗尿，小便数，大便稀溏，则为虚寒肺痿，前者是阴虚肺燥，热则气烁，故不用而萎；后者为水冷肺寒，治节不行，亦不用而萎。寻其原因，阳气不足之体，又为寒凉之药，重伤阳气而致。治用甘草干姜汤温之，回中焦之阳气，救肺阳。 读蒲辅周先生医案，有麻疹后肺炎一案，病程已逾一月，患儿奄奄待毙，先生不为西医“肺炎”病名所囿，从《金匮要略》虚寒肺痿治用甘草干姜汤挽回败局，足见老一辈深厚的临床功力。 史某，男，1岁。发热十天始出麻疹，前医屡用清热解毒剂，遂至已现之疹点消退，低热久稽不退，病程已逾一月，西医诊断为“麻疹后肺炎”。蒲老会诊时见：低热，咳嗽，微喘，有痰鸣声，不思饮食，大便日行2～3次，稀水而色绿，面色黯而颧红，肌肉消瘦，皮肤枯燥，脉沉迟无力，舌淡唇淡，无苔，奄奄一息。综合脉证，蒲老的思路是：素体阳虚，先天不足，后天失养，麻疹迟至十日方见疹点，是五虚无力鼓疹毒外出。前医见热投凉，苦寒过剂，而致脾胃阳衰，余毒内陷；颧红是阳虚阴寒，逼阳外浮。疹后多属伤阴，乃其常；此例素禀不足，又过用寒凉，至伤中阳，乃其变。病机既变，便不可拘执于常法，对具体情况作具体的分析和处理。肺炎也要辨证论治，证属虚寒，便当虚寒论治，不要为一个“炎”字束缚住手脚，而放弃辨证思维。病属肺痿，急当扶胃阳，若得胃阳回复，便有生机。方用甘草干姜汤(炙甘草6克，干姜灼至黄色3克)，加党参3克，粳米灼黄9克，大枣二枚，二剂。药后胃阳渐复，正气尚虚，二诊仍用甘草干姜汤减量，合四君子汤健脾益气，三诊续以理中合朴姜半甘汤，加苡仁、麦芽，调理而愈。蒲老指出：用甘草干姜汤加味，意在温脾胃之阳，益脾胃之虚，阳施而肺中虚冷始化。同时，脾胃为肺之母气(土生金)，虚补其母，故治脾胃即所以治肺，不治肺而肺亦治，此中医隔一之治也。 3黄疸瘀热 《金匮要略》黄疸瘀热以行痹篇云：寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹(痹非中风)，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 “瘀热”一词，亦见于《伤寒论》阳明病篇：“阳明病，发热汗出，此名热越，不能黄也。但头汗出，剂(齐)颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”两相对照，很明白的是说湿热没有出路，既不能从汗解(热越)，又不能从小便而去(小便不利)，困之于脾。瘀热，应该是指湿热淤滞于里，身必发黄的病机。 唐容川《补正》说：一“瘀”字便黄皆发于血分，凡气分之热，不得称“瘀”，而是瘀(淤)积之“瘀”。是动词或形容词而非名词。 且黄疸初起病在气分，尚未波及血分也。至于茵陈蒿汤用大黄，目的也在于攻下湿热淤滞。但是，唐氏此说产生了极大的影响，今人治黄疸，多在传统的清热利湿的基础上加用活血化瘀药，效果的确不错，这一经验，当与唐氏这一解不无关系。如果不避亵渎先贤之嫌，我认为简直就是“歪打正着”。 4水气病 一付“对子” 见《金匮要略》水气病篇。仲景笔下水气与痰饮往往作互词用，但本篇专指水肿，如风水、皮水、正水；但篇中石水以及五脏水的记载，显然又不止水肿一病。 越婢汤(麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣)主“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”者。为风水表实证，不渴，之作“渴”，有郁热在里，故渴。“续自汗出”，是为里热所逼，但汗出绝对不多，所以有恶风、一身悉肿；“无大热”，是指外表无大热，而郁热在里。治当发越水气，清透郁热。方中主药是麻黄和石膏，用量上，麻黄为