2006河南省大学生志愿服务贫困县计划.docVIP

2006年河南省大学生志愿服务贫困县计划 报名登记表 学校名称 姓 名 性 别 照 片 民 族 出生年月 政治面貌 身份证号码 学 历 院（系） 专 业 特 长 健康状况 原 籍 市（地区） 县（区） 联系电话 电子信箱 家庭地址 电话 服 务 意 向 服 务 县 第1志愿： ；第2志愿： （兰考县、汝阳县、栾川县、鲁山县、封丘县、原阳县、滑县、台前县、濮阳县、舞阳县、卢氏县、桐柏县、方城县、民权县、淮阳县、确山县、泌阳县、光山县、罗山县） 是否服从分配：□ 服从 □不服从 服务 岗位 类别 第1志愿： ；第2志愿： （A、教育；B、卫生；C、农技；D、青年中心） 是否服从分配：□ 服从 □不服从 个人简历 志愿服务 经 历 大学期间 奖励和处分 本人承诺 1、以上填写内容全部属实。 如入选计划，我同意服务期满后学校再发证。学习成绩单第一条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。　　遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：　　(一)心脏听诊有生理性杂音；　　(二)每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握)；　　(三)心率每分钟5O-60次或100-110次；　　(四)心电图有异常的其他情况。　　第二条 血压在下列范围内，合格：　　收缩压90mmHg-140mmHg(12.00-18.66Kpa)；　　舒张压60mmHg-90mmHg (8.00-12.00Kpa)。　　第三条 血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L，合格。　　第四条 结核病不合格。但下列情况合格：　　(一)原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；　　(二)肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医院检查无变化者。　　第五条 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。　　第六条 严重慢性胃、肠疾病，不合格。胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格；胃次全切除术后无严重并发症者，合格。　　第七条 各种急慢性肝炎，不合格。乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格。　　第八条 各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。　　第九条 急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。　　第十条 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。　　第十一条 有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。　　第十二条 红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎，不合格。　　第十三条 晚期血吸虫病，晚期丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿，不合格。　　第十四条 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合症，不合格。　　第十五条 严重的慢性骨髓炎，不合格。　　第十六条 三度单纯性甲状腺肿，不合格。　　第十七条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。　　第十八条 淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹，艾滋病，不合格。　　第十九条 双眼矫正视力均低于0.8(标准对数视力4.9)或有明显视功能损害眼病者，不合格。　　第二十条 双耳均有听力障碍，在佩戴助听器情况下，双耳3米以内耳语仍听不见者，不合格。　　第二十一条 未纳入上述体检标准影响正常履行职责的其他严重疾病，不合格。 1