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中草药肝损害调查 篇一：药物性肝损害 药物性肝损害 潍坊市妇幼保健院 王清图 摘要 为了作出DILI诊断，有必要建立一种实用的、逐步分析的方法，考虑象肝功能试验异常的模式等因素、从潜伏期到症状发作、存在免疫过敏性的特点、药物停止后的反应过程，明确DILI典型的临床药效形象。 肝硬化病人应用ATT时推荐Childs A级避免吡嗪酰胺，Childs B级避免异烟肼和吡嗪酰胺，Childs C级避所有一线ATT药物。年龄大于35岁患者接受异烟肼或接受异烟肼与吡嗪酰胺每月一次检测肝功能试验。有重症肝炎与过敏特征的患者考虑应用类固醇，尤其停药3－4天后无改善的患者；有文献支持患药物诱导胆汁淤积的患者用UDCA治疗。 关键词 药物性肝损害 肝炎 胆汁淤积 熊去氧胆酸 抗结核药物 药物诱导的肝脏损害（DILI）是肝病的重要原因之一，随着新的各种医疗方法（如中草药）应用不断增加其发病率上升。迄今为止,大约1000种药物和若干中草药可能有肝毒性。这个数字可能仅是冰山一角，来自法国社区前瞻性研究资料证明，整个3年期间发现每年肝脏药物反应发生率比法国药物警戒性系统报告的数字高出16倍。门诊病人DILI的发生率大约1：1000，而住院病人的发生率大约1：100［1］。 DILI可以表现急性和慢性肝病的两种特点。尤其急性表现常常是严重的和致命性的。在急性肝衰竭病例中与药物相关者占50％以上，前瞻性研究资料显示扑热息痛占大多数。在停药定义下药物诱导的肝毒性与心脏毒性是相当的，1975～1999年间FDA批准的548种新药中，10种接受了“暗箱”警告有可能致肝毒性，另外4种撤出市场［2］。 本文探讨药物性肝损害的诊断方法，并讨论某些有较大争议的问题。读者应注意留意这些资料的不足之处，这些方面的许多专家意见尚不一致。 诊断：实践路径 DILI的诊断常常根据循证可疑药物和排除其他容易混淆的肝损害原因，一般可以作出诊断。使尽早识别致病药物并迅速地治疗，一种损害常常会涉及多种药物，确定真正的致损害源并不容易。 步骤1 ：排除肝损害的其他原因 每一例病人需要仔细评估所有可能造成肝损害的原因，因为DILI诊断是排除法。这种评估需要做系统地、识别能或不能解释当前的临床过程。一般评估包括血清学检查病毒性和自身免疫性肝炎，腹部超声影像学，及鉴别可能容易混淆的因素，如低血压、脓毒血症、心力衰竭、以及应用全胃肠外营养。夹杂症如HIV、酒精中毒、糖尿病和肥胖症（obesity）也需要重视，这些也能消极地影响结果。 步骤2：识别临床特征（Identification of clinical signature） 某种药物当牵涉致肝毒性时呈现特征性临床表现、肝功能试验异常的特异性模式、潜伏到症状发作、存在或者缺乏免疫超敏反应,以及停药后的反应过程是这种临床特征的重要成分。 每种药物存在个别的变化，这些表现不是100％持续交叉存在，尤其当考虑 多种药物可能致肝毒性时，识别这些特征很有价值。 肝功能试验异常的模式 目前公认的肝功能试验异常有三种典型的模式：肝炎或肝细胞性的、胆汁郁积的和混合性的。这些反应的定义列于表1。 表2列出导致肝炎、胆汁淤积或混合性肝损害的常见药物。临床特点依据肝功能试验异常模式而变化。表现肝炎模式的患者一般存在急性疾病过程，严重程度从无症状性轻度转氨酶升高到暴发性肝衰竭，有药物诱导性肝细胞性黄疸患者预后极差，≥10％的患者会进展到肝衰竭，最终可能需要肝移植或死亡［3］。King’表现胆汁淤积性的患者可能存在急性腹痛和发热，类似急性胆管梗阻或慢性黄疸或瘙痒。虽然胆汁淤积性反应在停药后一般缓慢缓解，少见(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:中草药肝损害调查)病例能发展到胆汁性肝硬变。有些胆汁淤积性／混合性反应发病率虽有争议，也可以是致命的。 潜伏期 潜伏期是药物摄入和症状发作之间的时期，可以提供有价值的线索帮助潜在肝毒性的正确诊断。潜伏期可以是短的（数小时到数天），如扑热息痛；中间的或者延迟的（1～8周），如舒林酸和苯妥英；或长期的（1～12月），如异烟肼和曲格列酮。有些抗生素应用时间限制在1～2周［如阿莫西林－克拉维酸、红霉素和曲伐沙星（trovafloxacin）］，如果延迟治疗3～4周会出现相应的症状和黄疸。 免疫过敏性的特点 由于DILI的临床症状常无特异性，准确地识别过敏性的特点可以帮助确立正确诊断。过敏性的范围可以从轻型的发热、皮疹和外周嗜曙红细胞增多到重型如Stenvens-Johnsn综合征和中毒性表皮坏死溶解。血液学的异常如粒细胞减少症、血小板减少症、溶血性贫血，和可有或者无药物过敏的全身性表现。表3列出特殊药物引起肝细胞性或胆汁郁积性免疫介导超敏反应的特点。大多数过敏反应的确切证据是再次