2017.01肿外科业务学习甲亢手术后甲状腺危象的预防与处理.docVIP

肿瘤外科业务学习记录 时间 2017年1月05日 下午:16：00—17：00 地点 肿瘤外科医生办公室 主持人 副主任医师 主讲人 参加人员 主治医师 甲状腺危象（thyroid?storm）是由于大量的甲状腺激素释放入血而引起的，多发生在术后12～36?h，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热，心律失常，神经系统症状等。甲状腺危象(thyroid?storm)作为内分泌急症之一很少见，病死率高达20％以上。一直以来，全球范围内没有统一的明确的诊断标准，所以很难准确判定甲状腺危象的发生。对中度以上的甲亢，手术仍是最常用而且有效的治疗方法，能使90％～95％的病人获得痊愈，但尚存不足之处，术后可能发生甲状腺危象，是甲亢术后最严重的并发症和死因之一。? 1甲状腺危象的临床表现和诊断标准? 甲状腺术后发生甲状腺危象时常常表现为：(1)发热。常表现为高热（超过39°C），皮肤潮红，伴有大汗淋漓。但也可表现低温，此种类型的甲状腺危象很少见，发生后很容易被忽视，后果非常严重。（2）心血管异常。心动过速，最常表现为窦性心动过速，心率120次／分，也可以表现为室上性心律失常。脉压差增大，严重时出现心衰或休克。（3）中枢神经系统功能障碍。神经系统表现为躁动、兴奋、烦躁、谵妄、焦虑、精神错乱、恍惚，严重患者出现昏迷。（4）胃肠道功能紊乱。如呕吐、腹泻、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等，部分患者可有黄疸或肝损伤，严重时脱水而休克。临床怀疑发生甲状腺危象时，应积极治疗，同时进行实验室检查。可表现为血糖轻度升高；电解质可以表现为正常；肝功能紊乱，乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸转移酶升高、胆红素升高；白细胞数量升高、在不伴有感染的情况下也可能出现轻度核左移。为了更加明确甲状腺危象的发生，可参照甲状腺危象诊断量表（The?Burch-Wartofsky?score，见表一）进行评分。超过45分，表明发生了甲状腺危象。笔者认为，不能完全依赖此量表做出甲状腺危象的诊断，不仅存在患者个体机体的反应差异，医师的临床经验也会影响疾病的诊断和治疗。? 2甲状腺危象的发生机制? 至于甲状腺手术后为何发生甲状腺危象，机制尚未完全明确，可能与以下几个因素有关：(1)血循环中高水平的甲状腺激素。术前患有甲状腺功能亢进的患者，血清中会存在过量的甲状腺激素，在手术应激的情况下，机体对甲状腺激素敏感度提高，术后很容易发生甲状腺危象。（2）血清中甲状腺激素水平的迅速增高。术后甲状腺激素水平的迅速升高比血清中本已存在的甲状腺激素的绝对值处于高水平更有意义。甲状腺术后血清中甲状腺激素迅速聚集，一方面是由于手术过程中甲状腺激素的过多大量释放造成的，另一方面也可能是因为血清中大量结合甲状腺激素转化为游离的甲状腺激素造成的。游离的甲状腺素很容易进入外周组织，产生可能危及生命的高代谢状态，提高神经系统的兴奋性。（3）交感神经系统兴奋。已经证实交感神经系统与甲状腺危象发病有关。甲状腺危象时表现的症状和体征、生理变化与血液中儿茶酚胺增多和β受体激动有明确的关系。尽管有时血清中儿茶酚胺的水平在正常范围内，但是甲状腺素可通过改变肾上腺素受体的表达来改变组织对儿茶酚胺的敏感性。（4）细胞对甲状腺激素反应性的升高。在甲状腺危象发病时，细胞的反应性明显升高可能与低氧， 低血容量，乳酸中毒有关。 ?3术后发生甲状腺危象的原因及预防措施 至于术后甲状腺危象产生原因并不明确，笔者认为可能与下列因素有关：（1）术前准备不足，甲亢症状未能很好地控制便手术。（2）手术的应激反应使儿茶酚胺大量释放，交感神经系统兴奋性增强。（3）手术时间过长、术中操作动作粗暴、过多挤压，使大量的甲状腺素进入血液。（4）原有基础疾病。患有心脑血管疾病，肝功能不全等基础病的病人，血液动力学发生改变，术后发生甲状腺危象的几率升高，均会影响下丘脑对甲状腺的正常调节而产生甲状腺素分泌异常，造成体内甲状腺素的浓度不平稳?。? 甲状腺危象应该以预防为主，充分而完善的术前准备，规范而细致的术中操作，严密观察术后病情，合理的术后处理是预防术后甲状腺危象的关键。同时，术后密切观察患者的生命体征变化，及时发现甲状腺危象的先兆特征，可以挽救患者的生命，降低病死率。甲状腺危象的预防：（1）充分的术前准备。术前口服复方碘溶液(碘浓度5%)，5滴／次，3次／d，开始，逐日每次递增1滴至15滴，维持l～3?d。至手术当日术前1?h再次服药15滴。该溶液抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，可迅速抑制甲状腺素(TH)的释放，维持体内有效碘的含量，避免部分患者术后因疼痛而拒绝服药或不能服药而使碘的作用突然中断诱发甲状腺危象?。也可口服抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶(PTU)等控制甲状腺症状，也合并应用心得安，采取综合治疗方法，将病人基础代谢率降至正常范围后再手术治疗。（2