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NCCN疼痛指南 P24-P48 肿瘤学临床实践指南 -V.1.2010 成人癌痛 癌症疼痛TOC指导目录 MS. 参考文献 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（7-6） 口服吗啡转换至口服美沙酮1 从口服吗啡转换成口服美沙酮 ⒈ 计算患者正在服用的每日口服吗啡总剂量（或等价吗啡剂量）。 ⒉ 根据口服吗啡剂量，用下表3显示的合适的转换剂量比例，计算口服美沙酮剂量。 ⒊ 考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量。 ⒋ 把总的口服美沙酮日剂量分成每日3至4次的剂量。 表3 口服吗啡转换成口服美沙酮的剂量转换比例 口服吗啡 剂量转换比例（口服吗啡：口服美沙酮） 30-90 mg 4:1 91-300 mg 8:1 300 mg 12:1 注意：如果吗啡总的等价日剂量大于800 mg，有必要使用更高的剂量比例并推荐交叉滴定。应该咨询疼痛及姑息治疗专家。 口服美沙酮特别的注意事项： 转换比例随着患者逐渐服用吗啡（或其他阿片类药）剂量的调整而改变。吗啡剂量越高，美沙酮越强。 因为使用范围明显较其他阿片类药广泛，美沙酮存在与其他药物之间的交叉反应。因此，在使用美沙酮之前必须了解可能的药物交叉反应。 美沙酮制剂为5 mg 和10 mg 片剂。 美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 剂量。 因为美沙酮与QT间期延长相关，出于对患者整体健康的考虑，对于剂量100 mg/天，且有心脏疾病的患者，或者同时服用其他可致QT间期延长药物的患者，推荐使用前及随访检测心电图。 上表的转换比例不用于转换美沙酮至其他阿片类药。停止服用美沙酮后，由于较长的消减半衰期，药物将需几天时间被清除；因此，随着剩余美沙酮逐渐被清除，其他等效阿片药的剂量随之改变。转换的第一天（还有明显的美沙酮残留），口服美沙酮与口服吗啡保守的转换比例为1:1，需要时可额外补充即释阿片类药。在美沙酮清除过程中，吗啡（或者其他阿片类药）剂量需频繁调整（每1至2天调整1次），以达到吗啡-美沙酮更高的转换比例。 1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220. 肿瘤学临床实践指南 -V.1.2010 成人癌痛 癌症疼痛TOC指导目录 MS. 参考文献 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（7-7） 口服吗啡转换至口服美沙酮(继续) 举例说明口服吗啡转换至口服美沙酮 一位患者口服吗啡剂量为每4小时30 mg, 需要转换成口服美沙酮 ⒈ 计算目前患者口服吗啡24小时总剂量 （30 mg ×6=180 mg/天） （口服吗啡总剂量为每天180 mg） ⒉ 根据表3，计算口服美沙酮等效止痛剂量 （口服吗啡180 mg/天：口服美沙酮，剂量转换比例为8:1，因此，180 mg/天吗啡=22.5 mg/天美沙酮） ⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量 （例如，22.5 mg/天口服美沙酮减少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮） ⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3次的剂量 （例如，减少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次剂量=每8小时5 mg 口服美沙酮） 肿瘤学临床实践指南 -V.1.2010 成人癌痛 癌症疼痛TOC指导目录 MS. 参考文献 阿片类药物副作用的处理（3-1） 阿片类药物副作用的处理原则 患者逐渐出现耐受，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替。 必须进行多系统的评估。 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛。需要根据原因来评估症状。 便秘 预防性措施 预防性用药 刺激性泻剂±大便软化剂（比如番泻叶±多库酯，每天早晨2片；最多每天8-12片） 当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量 维持足够液体摄入 维持足够膳食纤维摄入。美达施不适用于缓解阿片类药引起的便秘，因此不推荐使用 如果可以，适当锻炼身体 如果便秘加重 评估便秘病因和严重程度 排除肠梗阻 针对其他病因进行治疗 根据需要使用大便软化剂和缓泻剂，以保证每1-2天有一次非强迫性排便 考虑辅助镇痛用药以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 再次评估便秘病因和严重程度，排除肠梗阻 检查影响因素 考虑增加其他