个案管理咨询记录表-注解.doc

治疗前咨询记录表 第一部分，了解并评估现状（目的：了解疾病进展的基本情况，患者对疾病的知识及态度，建立对话。） 感染现状（问话参考：您是什么时间发现感染的、现在身体怎么样、CD4测了吗、什么时候测的、多少、测载量了吗？） 1.确诊HIV阳性的时间__________________ 2.感染HIV的途径__________________ 3.疾病进展状况： 最近一次CD4：_________个/μL 检测时间：__________________ 最近一次HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________ 二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度：（问话参考：您知道艾滋病是怎么回事吗？听说过鸡尾酒也就是抗病毒治疗吗？您怎么看待这件事?您想服药吗？） □对HIV/AIDS和治疗信息不了解 □了解一些HIV/AIDS和治疗信息 □了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息 □恐慌，不知道如何面对， □悲观，对治疗不抱希望 □顺从，医生让我治就治，试试看 □积极，配合治疗的意愿强烈 咨询注意：时间掌控不能太长，要听患者诉说、引导患者、建立信任关系，个管师听与说比重各占一半。 这一部分结束时，看患者的配合度如何，如果对个管师很接纳，也想要了解更多关于治疗的信息，则可以往下进行，如果患者明显不耐烦，或者防备心很重，也可以约下一次再谈，逐渐建立信任，获取更多真实有效的信息。 第二部分，治疗准备（目的：从生活方式，心理等方面帮助患者做好治疗准备） 一、生活方式与计划：（您现在上班吗？工作怎么样？工作需要集中精力吗？生活有困难吗？您和谁住在一起？有人知道您感染了这个病吗？他们平时和您关系怎么样？您结婚了吗？有孩子吗？想要吗？） 1、工作和收入情况： 工作状况：□固定工作 □无固定工作 咨询要点：告知患者如果工作地点变动、异地等情况，要及时和个管师说，帮助转介 是否需要高度集中注意力，高强度脑力活动？□否 □是，请注明 咨询要点：告知患者有些药物可能对工作造成潜在影响，驾驶员、会计、学生等要尤其提醒 2、经济能力： □无经济问题 □有经济问题但可以自行解决 □有经济问题无法自行解决 咨询要点：告知国家治疗政策，免费药物及检测，哪些检测项目不免费，患者医保相关信息，讲解免费治疗的申请流程，列出患者需要准备的材料 3、居住状况： □与家人同住 □自己住 □与朋友或同学同住 □集体宿舍 咨询要点：告知一些服药隐私保护的小技巧，以及获取他人支持的重要性 4、家人或朋友的支持： □知情且支持 □知情但拒绝 □不知情但相处良好 □不知情且家庭关系不和 咨询要点：告知一些服药隐私保护的小技巧，以及获取他人支持的重要性 5、育龄生育计划： 一年内是否有要孩子的计划？ □否 □是 如发生意外怀孕，会继续妊娠吗？ □否 □是 咨询要点：告知要健康孩子的可行性，享有怀孕权利，但提前必须要和医生沟通，因为有些药物可能会影响到胎儿发育，及早沟通，请医生帮助做好各方面准备迎接一个健康宝宝。 二、心理健康评估：（知道感染后心情怎样养？您现在想怎么办呢？最近睡得怎么样？） 产生过自杀的念头或已经有过尝试 怨恨传染者，有一定的伤人或报复心理 入睡困难、睡眠不深或早醒 思维和语言，注意力难以集中综合评估 （交医生）（目的：把有可能影响治疗的关键信息提供给医生做参考） 合并疾病： 名称：_________________ 目前是否在用药？ □否 □是 性病： 名称：_________________ 目前是否在用药？ □否 □是 是否需要做相关性病检查？ □否 □是 既往过敏： 名称：_________________ 生活计划： 1 是否需要注意怀孕及生育？ □有 □没有 简要描述______________________ 2 是否需要注意服药对工作的影响？ □是 □否 简要描述______________________ 心理健康：是否存在心理问题需要注意？ □是 □否 简要描述______________________ 其他提供给医生的重要信息： 简要描述___ ___________________ 个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备？ □是 □否 个案管理师：______________________ 日期：__________________ 上药讲解咨询记录表 个案管理师