免疫规划相关疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表.doc

表1 2010年免疫规划相关疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会）登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日第 页，共 页 姓名 ⑴ 出生日期 ⑵ 地址 ⑶ 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 含麻成分疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 A群流脑 A+C流脑 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1.未完成免疫程序的儿童填写此表，已全部完成常规免疫程序无需补种的儿童不填此表；2.各苗免疫状况填写，按要求完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/dd），未按要求完成的儿童留“空格”，接种单位按照此表开展补种，补种后，将补种日期用红笔填在表中相应空格处 表1 2010年免疫规划相关疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会）登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日第 页，共 页 姓名 ⑴ 出生日期 ⑵ 地址 ⑶ 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 含麻成分疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 A群流脑 A+C流脑 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1.未完成免疫程序的儿童填写此表，已全部完成常规免疫程序无需补种的儿童不填此表；2.各苗免疫状况填写，按要求完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/dd），未按要求完成的儿童留“空格”，接种单位按照此表开展补种，补种后，将补种日期用红笔填在表中相应空格处 表1 2011年免疫规划相关疫苗查漏补种活动摸底