【专家观点】下吸道感染和脓毒症中糖皮质激素的应用—经验与证据.docVIP

【专家观点】下呼吸道感染和脓毒症中糖皮质激素的应用—经验与证据 中华医学会呼吸病学分会 2014-10-15 发表评论 分享 首都医科大学附属北京朝阳医院－北京呼吸疾病研究所 作者 李辉 曹彬 众多临床研究证实，免疫炎症反应参与感染性疾病的进展。感染部位细胞因子水平的适当升高对于控制感染至关重要，但是过度炎症反应会导致肺和其他器官损伤，从而导致脓毒症（sepsis）、肺损伤和ARDS的发生，显著增加患者病死率。因此,除了有效的抗感染治疗外,科学家们对抗炎或免疫调节治疗寄予很大希望。在一些国家和地区，有临床医生尝试应用糖皮质激素来抑制感染相关炎症反应,以改善临床治疗效果。但对于糖皮质激素对感染和脓毒症的疗效目前尚无定论。自从糖皮质激素用于感染性疾病相关并发症治疗以来，其使用剂量、疗程及目标人群一直是争论的焦点。 一、常见肺部感染糖皮质激素疗效评价 （一）糖皮质激素治疗社区获得性肺炎（CAP）争议仍存 最近几项研究均发现重症CAP患者促炎细胞因子（IL-6、IL-8、IL-1、TNF-α）水平显著升高，并且升高水平与CAP的严重程度和预后密切相关。学者认为适度下调全身性的炎症反应可改善重症CAP患者的预后。此外，也有研究发现重症感染患者会出现肾上腺功能不全。因此，糖皮质激素作为重要的免疫调节剂被常常用于重症CAP的辅助治疗。 ? 然而,糖皮质激素在重症CAP中的应用目前尚未达成共识。Meijvis等人通过一项RCT研究发现，在有效抗生素治疗的基础上加用地塞米松可显著缩短CAP患者的住院时间（6.5vs7.5, P=0.048）。然而，另外有两项RCT研究却发现糖皮质激素治疗并不能减低CAP患者的病死率。一项荟萃分析共纳入了包括1001名CAP患者在内的九项研究，结果发现，糖皮质激素并不能改善总体CAP患者的预后；但亚组分析发现，糖皮质激素可以显著降低重症CAP患者的病死率(OR 0.26, 95% CI 0.11-0.64；P = 0.003)；较长疗程的糖皮质激素治疗（＞5天）可显著提高重症CAP患者生存率。对于糖皮质激素治疗CAP的疗效仍有待大样本的RCT研究证实。此外，对于糖皮质激素辅助治疗CAP的疗程、剂量、停药方式等，还需要通过比较性研究进一步论证。 （二）重症流感患者不推荐常规使用糖皮质激素治疗 细胞因子风暴是重症流感患者的重要特征[4-6]，因此，糖皮质激素曾一度被用来抑制炎症反应，以期提高重症流感患者存活率。虽然糖皮质激素或有抑制炎症因子作用，而且也有病例报道糖皮质激素治疗改善患者临床症状。然而，随着糖皮质激素治疗重症流感临床研究的深入，不少研究对之提出质疑。 在感染季节性流感而住院的病人中,使用糖皮质激素(原先目的是治疗COPD、严重哮喘或基础疾病)显著延长患者病毒清除时间，而且激素并没有显著改善低氧血症和临床预后。自2009年甲型H1N1流感暴发以来，研究相对较多。Brun-Buisson C等人研究208名甲型H1N1流感导致ARDS病人,结果发现接受糖皮质激素治疗的病人死亡风险更高(34% vs 17%,aOR2.82,95%CI1.5-5.4,P=0.002),机械通气时间更长,院内严重细菌感染更常见。值得注意的是,在疾病早期阶段(即机械通气治疗3天内)接受糖皮质激素治疗,预后更差。另一项韩国学者研究入组245例重症甲流肺炎患者，其中107人接受糖皮质激素治疗。在接受糖皮质激素治疗的病人中,30天病死率(46% vs 23%,P0.001)和90天病死率(58% vs 27%,P0.001)都显著增高，细菌和真菌感染（如鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、侵袭性肺曲霉病）的比例也更高,接受呼吸机治疗的时间(13.3±13.2 vs 9.6±10.0 天)和ICU住院时间也更长(13.5±13.2 vs 8.8±9.2 天)[9]。H5N1流感激素治疗的临床数据相对较少，但动物实验同样也发现应用糖皮质激素治疗并未改善H5N1小鼠的预后。H7N9禽流感患者的回顾性临床资料分析也发现，糖皮质激素治疗增加患者病死率（aOR 4.69,P=0.016）(曹彬等，数据尚未发表)。 总之,现有证据表明糖皮质激素治疗严重流感感染可能导致病毒排毒时间延长,增加细菌或真菌感染风险,不能改善流感患者预后，甚至增加病死率。因此,在更有力的RCT证据证实糖皮质激素治疗重症流感有效之前，常规应用糖皮质激素不应该被推荐。 （三）人肺孢子菌肺炎（PCP）中糖皮质激素的应用指征 PCP是免疫缺陷病人死亡的重要原因。两项RCT研究表明早期糖皮质激素治疗可显著降低HIV阳性重症PCP病人的病死率及发生ARDS的风险。目前尚无关于糖皮质激素治疗HIV阴性PCP的RCT研究。由于HIV阴性病人PCP的发病机理的不同，糖皮质激素治疗HIV阴性PCP仍存争