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工程建设重大质量安全事故快报表 填报单位：（盖章） 报告日期： 事 故 基 本 信 息 序号 ? 事故发生时间 ? 天气气候 ? 事故发生地点 ? 发生地域类型 ? 发生区域类型 ? 事故发生部位 ? 事 故 类 型 ? 事故简要经过原因初步分析 ? ? 工 程 概 况 工程名称 ? 工程类别 ? 工程专业 ? 工程规模（平方米/延米） ? 工程造价(万元) ? 结构类型 ? 形象进度 ? 工程性质 ? 投资主体 ? 本工程第几次 事 故 ? 承包形式 ? 开工日期 ? 计划竣工日期 ? 基本建设程序履行概况 立项 用地许可证 规划许可证 施工许可证 招标投标 施工图审查 质量监督 安全监督 ? 负责该工程安全生产监管单位 ? 建设单位 ? 资质证书编号 ? 资质等级 ? 勘察单位 ? 资质证书编号 ? 资质等级 ? 设计单位 ? 资质证书编号 ? 资质等级 ? 监理单位 ? 资质证书编号 ? 资质等级 ? 监理总监姓名 ? 注册证书编号 ? 资质等级 ? ? 施工总承包单位 名 称 ? 资质等级 ? 企业性质 ? 资质证书编号 ? 安全生产许可证编号 ? 法定代表人 ? 安全考核合格证编号 ? 项目经理姓名 ? 安全考核合格证编号 ? 专职安全人员 ? 安全考核合格证编号 ? 本年度第几次事 故 ? 企业注册地 ? ? 专业施工分包单位 名 称 ? 资质等级 ? 企业性质 ? 资质证书编号 ? 安全生产许可证编号 ? 法定代表人 ? 安全考核合格证编号 ? 项目经理姓名 ? 安全考核合格证编号 ? 专职安全人员 ? 安全考核合格证编号 ? 本年度第几次事 故 ? 企业注册地 ? ? 劳务承包 名 称 ? 资质等级 ? 企业性质 ? 资质证书编号 ? 安全生产许可证编号 ? 法定代表人 ? 安全考核合格证编号 ? 项目经理姓名 ? 安全考核合格证编号 ? 专职安全人员 ? 安全考核合格证编号 ? 本年度第几次事 故 ? 企业注册地 ? ? 事故伤亡人员情况 死亡人员数量(人) 重伤人员数量(人) 总人数 职工人数 非职工人数 总人数 职工人数 非职工人数 ? ? ? ? ? ? 填报人签章： 单位负责人签章： ? 工程建设重大质量安全事故快报表（续表） 序号: 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 填报人签章： 单位负责人签章： ?