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建设系统重大质量安全事故快报表 工程建设重大质量安全事故快报表 填报单位（盖章）： □质量 □安全 事故基本信息 序号 事故发生时间 天气气候 事故发生地点 发生地域类型 发生区域类型 事故发生部位 事故类型 事故简要经过原因初步分析 工程概况 工程名称 工程类型 工程专业 工程规模（平方米/延米） 工程造价（万元） 结构类型 形象进度 工程性质 投资主体 本工程第几次事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 基本建设程序履行情况 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标致 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 负责该工程安全生产监管单位 建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施工总承包单位 *名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法人代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 市县区 专业施工分包单位 *名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法人代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 市县区 劳务承包 *名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法人代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 市县区 事故人员伤亡情况 *死亡人员数量（人） *重伤人员数量（人） 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 备注：建筑、市政、房屋拆除施工事故填报此表，加*的项目为第一次快报必填项。