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开办药品零售企业 申报资料 拟办企业名称： 拟办企业隶属单位： 拟经营药品类别： 填表日期：二〇 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局北碚区分局制 开办药品零售企业 申报资料目录 1、开办药品零售企业申请书 2、开办药品零售企业申请受理审查表 3、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》 4、拟开办药品零售企业基本情况表 5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件，留存复印件。 6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件，留存复印件 。 7.拟驻店执业药师身份证、执业药师证、健康证原件，留存复印件 8、拟办药品零售企业员工情况统计表 9、开办药品零售企业选址预审表 10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表 11、开办药品零售企业验收记录 12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表 13、开办药品零售企业现场检查验收报告 14、开办药品零售企业审批意见表 15、开办药品零售企业设施设备情况表 16、开办药品零售企业质量管理文件目录 17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件 18、开办药品零售企业地理位置示意图 19、开办药品零售企业平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域） 20、未违反《中华人民共和国药品管理法》相关规定的声明 21、申报资料真实性的自我保证声明 开办药品零售企业 申请书 重庆市食品药品监督管理局北碚区分局： XX公司（或负责人姓名）经认真调查研究，决定在XX地（注册地详细地址）拟开办（企业名称）的药品零售药店，该拟办药店的负责人XXX，质量负责人XXX，该拟办药店申请经营范围为：XXXX、......。所报资料请予核查，并望批准。 申请人：XX连锁公司法定代表人 或单体药店负责人 二〇一一年Ｘ月ＸＸ日 药品零售企业申请受理审查表 企业名称 申请日期 筹建地址 联系人电话 经营范围 营业面积 建面 套内 拟开办药品零售企业是否具备必备条件 企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第 76条、第83条规定的情形；具有大专以上学历和相应的技术职称； 拟开办的营业场所与拟经营药品相适应； 拟开办的营业场所周边卫生环境良好 拟开办负责人： 年 月 日 申办药品零售企业申报资料审查项目 1、开办药品零售企业申请书 2、开办药品零售企业申请受理审查表 3、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》 4、拟开办药品零售企业基本情况表 5、拟办药品零售企业法定代表人工作简历。审学历证明原件，留存复印件。 6、拟办药品零售企业负责人、质量负责人工作简历。审学历证明、上岗证、继续教育证、健康证、身份证原件，留存复印件 。 7.拟驻店执业药师身份证、执业药师证、健康证原件，留存复印件 8、拟办药品零售企业员工情况统计表 9、开办药品零售企业选址预审表 10、开办药品零售企业行政许可停钟申请表 11、开办药品零售企业验收记录 12、开办药品零售企业现场检查整改情况复查表 13、开办药品零售企业现场检查验收报告 14、开办药品零售企业审批意见表 15、开办药品零售企业设施设备情况表 16、开办药品零售企业质量管理文件目录 17、营业场所房产证明复印件、房屋租赁合同复印件 18、开办药品零售企业地理位置示意图 19、开办药品零售企业平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域） 20、未违反《中华人民共和国药品管理法》相关规定的声明 21、申报资料真实性的自我保证声明 受理 情况 受理通知书编号： 受理人： 年 月 日 填写说明：此表除区、县食品药品监督管理部门审查意见外由企业填写 拟办药品零售企业基本情况表 企业名称 申办日期 地 址 邮政编码 药店性质 经营方式 电 话 法人代表 职 称 从事药品经营管理年限 企业负责人 职 称 从事药品经营管理年限 质量负责人 职 称 从事