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2015秋季东海大学选修学生申请书 研修期间 年度（ ）■第一学期（秋季班） (第二学期（春季班） 请贴照片 姓 名 中文 性 别 (男 (女 英文拼音（与护照同） 生日 年 月 日 原 校 名 科 系 (本科生　　 (硕士生 院系名称： 年级： 计划于本校研修之系所 (请务必填写) 户籍地址 邮政编码（）此字段请务必填写家乡的户籍地址 固定 电话 通讯地址 邮政编码（） ( 同上 联络 手机 E- MAIL ＠ 地址中含有数字之电子邮箱经常无法收取来自台湾的邮件，或入台后无法开启，请尽量避免使用（如 XXX＠126.com），建议使用gmail或hotmail信箱 紧急联络人 关系 联络 电话 在此声明，以上所有由本人提供之信息来源皆正确。本人了解提供不正确及不完整之讯息可能造成本人之交换生资格被取消。应东海大学要求，本人愿意提供所有和交换计划有关之证明文件。 申请人（签名）： 日期： 年 月 日 收件號： 承辦人編號姓名： ＭＶ０１０１ 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 申 請 人 資 料 姓名 英文姓名(正楷填寫) □初次申請□再次申請 原名(別名) 性別 □男 □女 出生地 省 縣 (市) (市) 身分證明號碼 出生 年月 日 民國 年 月 日 (西元 年) 學 歷 統一證號(無則免填) 現 住地 區 □大陸 □港澳 □國外 申請事由及 代 碼 所經第三地區 □香港 □其他（ ） 入出境證 證　　別 ▇單次 □逐次加簽 許可證 □多次 現 職 本職： 兼職： 經歷 (含曾任職務、具有何種專業造詣等) 居住 地址 電話 聯絡 地址 電話 證照資料 □ 大陸地區所發護照 □ 其他 號 碼 發照日期及效期 何時由何地到僑居地 地點： 時間： 外國簽證資料 國別 種類 日期 效期 停 留 期 限 申請人親屬狀況 稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 住 地 址 電 話 父 母 配偶 子女 來臺地址 (旅館)及聯絡人 台中市西屯区台湾大道四段1727号 陈桂宗 電 子 郵 件 信 箱 tsung@.tw 探親探病奔喪對象資 料 稱謂 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 □同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:__________________ 一、請貼最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙照片，且不得使用合成照片。 二、照片背面請書寫姓名、出生日期。 代辦旅行社 註冊 編號 公司及負責人戳記 服務網址為:.tw/aspcode/QA_Class1.asp 條　碼　編　號　請　勿　汙　損 95.10.1,500本 表單編號：QW2701-03 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」 二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。 □申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。 □申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於 　 □申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於