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建筑工程施工许可证延期申请表 工 程 概 况 工程名称 工程地点 建设规模 幢数 工程造价 万元 最大跨度 米 结构类型 /层数 地上 层 地下 层 延期后开工竣工时间 年 月 日 至 年 月 日 基坑深度 基坑面积 支护形式 发 包 情 况 建设单位 资质等级 联系人及电话 监理单位 资质等级 联系人及电话 监理总监 总监注册号 施工单位 资质等级 联系人及电话 项目经理 项目经理证号 设计单位 资质等级 联系人及电话 勘察单位 资质等级 联系人及电话 施工图审查机构 资质等级 联系人及电话 支护工程设计单位 资质等级 联系人及电话 发 包 范 围 房屋建筑 □施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括： □主体工程 □地基与基础 □钢结构 □建筑防水 □电梯安装 □幕墙 □金属门窗 □管道 □消防 □机电设备安装 □电信 □电子 □送变电 □智能化 □高耸构筑物 □园林古建筑 □其他： 市政公用 □施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括： □土石方□桥梁□隧道□城市交通安全设施□城市交通通信、监控、收费综合系统 □城市轨道交通 □城市及道路照明 □电信 □管道 □环保 □其他： 工程性质 □基础设施和公用事业工程建设项目 □使用国有资金投资或国家融资的工程建设项目 □集体经济组织投资的工程建设项目 □村集体经济组织投资的工程建设项目 □私营或外商投资的工程建设项目 □其他： 资金来源 国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；私营 %；外资 %；其他 % 原施工许可证号 延 期 理 由 正宁县住建局： 该工程已于 年 月 日取得施工许可证，编号为： ，因为 ，现申请施工许可证延期，延期后开工日期为 年 月 日，竣工日期为 年 月 日。 建设单位（印章） 法定代表人（签名）： 年 月 日