健康、财务和其他事项告知书.PDFVIP

健康、财务及其他事项告知书 本告知书是针对合同号为： 的保险合同中健康、财务及其他询问事项的重新告知，若该合同中告知事项与 本次告知有不符之处，以本次告知为准。 A． 健康询问及告知 主被保险人 配偶 编号 询问事项 是 否 是 否 □ □ □ □ 01 是否目前或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等? 若“是”，请在C.说明栏中告知连续使用时间及药物种类、名称。 □ □ □ □ 02 是否曾经接受或试图接受或准备接受与艾滋病（HIV/AIDS）或性病相关的医疗咨询、检查、治疗？若“是”， 请在C.说明栏告知检测原因、时间和结果。 是否有以下身体残障？若“是”，请在C.说明栏中告知残障部位、程度及原因。 □ □ □ □ 03A 是否有智能障碍、失明、聋或哑、其他中枢神经系统功能障碍？ □ □ □ □ 03B 是否有五官或肢体（四肢、手指、足趾）缺损？ □ □ □ □ 03C 是否有头颅颜面畸形、脊柱或胸廓畸形、肢体（四肢、手指、足趾）畸形或功能障碍？ □ □ □ □ 04A 是否目前饮酒或曾饮酒？（如回答“否”，则不必回答问题04B） 种类/单位： ①啤酒/毫升 ②葡萄酒/毫升 ③黄酒/两 ④白酒/两 ⑤其他（请注明） 被 保 险 人 ：饮酒种类 （填写序号）；每周饮酒 天；每天量 ；约 年； 配偶： 饮酒种类 （填写序号）；每周饮酒 天；每天量 ；约 年； □ □ □ □ 04B 是否现已停止饮酒？若“是”，被保险人戒酒时间距今 年，戒酒原因： □医生劝告 □其他 ； 配偶戒酒时间距今 年，戒酒原因： □医生劝告 □其他 。 □ □ □ □ 05A 是否目前吸烟或曾吸烟？（如回答“否”，则不必回答问题05B） 若“是”，被保险人 支/天，约 年；配偶 支/天，约 年。 □ □ □ □ 05B 是否已戒烟？若“是”，被保险人戒烟时间距今 年，戒烟原因： □医生劝告 □其他 ；配 偶戒烟时间距今 年，戒烟原因： □医生劝告 □其他 。 □ □ □ □ 06 是否曾经接受过输血或输注血制品或被建议不宜献血？若“是”,请在C.说明栏中告知时间及原因。 是否正在接受或准备接受或在过去五年内曾经接受下列检查或治疗？若“是”，请在C.说明栏告知检查或治 疗项目、原因、时间及结果。 □ □ □ □ 07A 血液或尿液化验、心电图、Ｘ光、超声波、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活检或 其他上述未列举的特殊检查? □ □ □ □ 07B 手术治疗、住院治疗、门诊治疗？ 目前是否患有或曾经患有或被怀疑患有下列症候或疾病？ □ □ □ □ 08A 脑神经系统及精神疾病:反复头痛或眩晕、抽搐或惊厥、癫痫、脑血管畸形、脑中风、脑外伤、帕金森氏病 或帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力或其他肌肉疾病、多发性硬化症、瘫痪或麻痹、感觉或运动异 常、震颤或其他不随意运动、神经痛或神经炎、意识障碍、抑郁或焦虑、精神分裂症及其他神经精神疾病。 □ □ □ □ 08B 心脏及血管系统疾病:心慌、胸痛、胸闷、晕厥、心律失常、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心电图异常、 心绞痛、高血压、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病或其他心脏瓣膜疾病、心肌炎、心肌 病、心内膜炎、心包炎、主动脉瘤、脉管炎或其他心血管疾病。