自身免疫性肝病2016.ppt

自身免疫性肝病 定 义 自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征 自身免疫性肝炎 肝细胞产生自身抗体及自身反应性T细胞致肝脏炎症性病变 致病因素：1.遗传；2.分子模拟（公认自身抗原：唾液酸糖蛋白受体（ASGP-R）和微粒体细胞素P450IID6 自身免疫性肝炎 临床表现 女性多见（4：1），发病高峰51岁（我国） 慢性迁延性病程。类似病毒性肝炎症状（乏力、纳差、厌油、黄疸），早期可仅表现为关节痛和皮疹，后期门脉高压体征 肝外：发热伴急性游走性大关节炎、闭经、皮疹等 约25%的 AIH患者表现为急性发作 合并疾病 桥本甲状腺炎（１０％ ～ ２３％ ） 糖尿病（７％ ～ ９％ ） 炎症性肠病（２％ ～ ８％ ） 类 风 湿 性 关 节 炎 （２％ ～ ５％ ） 干 燥 综 合 征（１％ ～ ４％ ） 银屑病（３％ ） 系统性红斑狼疮（１％ ～ ２％ ） 实验室检查 1. 生化呈肝细胞损伤型改变：ALT、AST升高明显（*其水平正常或轻度异常不一定等同于肝内轻微或非活动性疾病，也不能完全排除 AIH） 2. 免疫学：高γ球蛋白血症，IgG升高明显（*可反映肝内炎症活动程度） 3. 自身抗体：ANA、SMA、anti-LKM1（抗肝肾微粒体抗体）、anti-LC1（抗1型肝细胞溶质抗原抗体）等。常规自身抗体阴性却仍疑诊 AIH的患者进一步可测anti-ASGPR、pANCA、 自身免疫性肝炎 病理 界面性肝炎 淋巴细胞性碎屑样坏死 门管区周围肝炎 肝硬化形成 治疗 1.优先推荐泼尼松联合硫唑嘌呤治疗 ： 泼尼松30-40mg/d，4周减至10mg/d维持 + 硫唑嘌呤50mg/d或1-2mg/(kg.d） 2.单独疗法： 泼尼松40-60mg/d，4周减至20mg/d维持 3.其他替代药物： 布地奈德+硫唑嘌呤（减少激素副作用）替麦考 酚酯（MMF）、环孢素Ａ、他克莫司等 4.肝移植 治疗2周，血生化改善 治疗3-6月，组织学改善 2-3年，完全缓解 建议：免疫抑制治疗至少持续96周 注意副作用：糖皮质激素——骨质疏松 硫唑嘌呤——骨髓抑制 原发性胆汁性肝硬化 由自身免疫反应介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病 胆管上皮细胞损伤机制： 1.体液免疫：线粒体抗体（90-95%） 2.细胞免疫：特异性T细胞 原发性胆汁性肝硬化 临床表现 早期瘙痒、乏力症状 胆汁淤积表现 中晚期肝硬化、门脉高压表现 脂肪泻、脂溶性维生素吸收障碍 常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、桥本氏甲状腺炎（25%）、SLE、溶贫、ITP 原发性胆汁性肝硬化 临床前期：AMA（+），无症状，肝功能正常 肝功能异常无症状期：20-60%无症状，因血清ALP升高而检测AMA确定诊断 肝功能异常症状期 肝硬化期 原发性胆汁性肝硬化 实验室检查 血清胆红素中度升高，以直接胆红素增高为主 肝酶：ALP、GGT升高 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 AMA（98%），滴度大于1:40 esp.AMA-M2 原发性胆汁性肝硬化 病理： 肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管 早期非化脓性破坏性胆管炎 晚期肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 诊断 存在胆汁淤积的生化证据，以ALP升高为主，超过6月 AMA阳性 肝组织学检查：为非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏 肝穿并非必要 如血清 AMA 阴性 ，需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。 部分患者AMA持续阴性。 常被描述为“ 自身免疫性胆管炎”，这些患者血清中可能存在其他自身抗体，如抗 gp210 抗体（预后差）、抗 P62 抗体和抗spl00 抗体等，现被认为是 PBC 的亚型。 原发性胆汁性肝硬化 治疗： 熊去氧胆酸（UDCA）：唯一推荐，13-15mg/（kg.d）。减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，且可减少HLAI类和II类抗原分子在分子在肝细胞膜上异常表达，兼免疫调节作用 其他：布地奈德、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等 原发性硬化性胆管炎 临床表现： 男性多见（65%），任何年龄段 波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状 常伴胆系感染 常伴发IBD（75%），UC明显多于CD。 原发性硬化性胆管炎 实验室检查： 肝酶：类似PBC 30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主 免疫学指标： ANA、抗SMA、AMA阳性者少见 45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。