29周早产儿案例.docVIP

昨天感觉非常的郁闷，奋战了一个中午+下午+通宵，手上的那个29周的新生儿还是挂掉了。 这是个29周的早产儿，因其母“边缘性前置胎盘出血”剖宫产，出生时阿氏评分5（肤色、呼吸、心率、反应、肌张力各扣一分）-8（肌张力、反应各扣一分）-8（肌张力、反应各扣一分），生后予气管插管、面罩加压给氧复苏，羊水清，体重1.4kg，用转运温箱转运到我新生儿科。 中午12:40接诊病人时，患儿全身皮肤苍白，可见散在瘀斑，四肢凉，反应稍差，神志清醒，心率120次/分，气管插管（2.5#，插入8cm），面罩加压给氧下，血氧饱和度95-100%，血压44/22mmHg.呼吸尚平顺，双肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音，测微量血糖3.9mmol/l。当时考虑：1、新生儿休克；2、新生儿轻度窒息，3、早产儿；4、极低出生体重儿；5、新生儿肺透明膜病？先是用生理盐水30ml扩容，然后用5%GS10ml+5%SB10ml纠酸，维生素K1 1mg静脉注射，维生素C0.5g静推，沐舒坦15mg静推，预约新鲜血浆30ml。13:30予不同体位下气管导管内注入固尔苏240mg+普米克令舒0.35mg。14:00予拔除气管导管，改CPAP通气，PEEP7cmH2O，流量9L/分，吸氧浓度21%，心率稳定在130-150次/分，呼吸60-70次/分，血氧饱和度维持在90-99%，血压53/27mmHg，轻度呼吸急促、费力。扩容纠酸后查血常规示：WBC6.9*10E9/L，HGB116g/l,PLT285*10E9/L,，血气分析：PH7.31，PCO2 37mmHg，PO2 125mmHg，BE-7mmol/l,凝血四项示：PT% 39%（88-120），INR1.71（0.85-1.2），PT20.9（10.4-12.6），APTT75.7（22.7-31.8），Fbg0.71（1.8-7.5),生化未见明显异常。予约冷沉淀1u，悬浮红细胞0.2u。16:40患儿行PICC穿刺术后第一次床边胸片检查示：双肺透亮度减低，左肺可见片状模糊阴影，考虑肺透明膜病。如下图： 16:30复查血气分析示：PH7.29，PCO2 51mmHg，PO2 56mmHg，BE-2mmol/l。18：30二线查房，认为患儿呼吸费力，虽血氧饱和度能维持在90%，但二氧化碳分压在升高，还是决定改CPAP为呼吸机辅助呼吸，（3#气管导管，插入8cm）呼吸机模式为P-SIMV，PIP25cmH2O，PEEP7cmH2O，RR40次/分，FiO2 50%，PS15次/分，IT0.65s，患儿血氧饱和度在80-95%间摆动，予生理盐水20ml扩容，加用多巴胺5ug/kg.min改善循环。约19:00输完血浆30ml，冷沉淀1u（输血制品速度30ml/h，TPN4.5ml/h），接悬浮红细胞0.2U（输血速度先是6ml/h,后改为10ml/h）。20:30复查凝血六项示：AT-3凝血酶活性 41.2（75-125），PT% 78%（88-120），INR1.13（0.85-1.2），PT13.4（10.4-12.6），APTT51（22.7-31.8），Fbg1.4（1.8-7.5),TT17（14-21），D二聚体1256（325），复查血气分析示：PH7.3，PCO2 49mmHg，PO2 85mmHg,BE-3mmol/l。肝功能示：ALB27.8mmol/l，ALT6U/L，AST102U/L，心酶CK-MB63U/L，LDH1121U/L，复查生化示：K5.6mmol/l，Ca1.72mmol/l。予静脉注射糖钙1.5ml。到这个时候，我可不可以这样认为：患儿的内环境紊乱并不严重，脏器损伤也不严重，血气提示氧合在好转，凝血功能在好转？尿量可，约3ml/kg.h,心率、血压正常，但是患儿大理石花斑纹依然存在，全身多处瘀斑似有增多趋势，虽然心率维持在120-140次/分，呼吸60-70次/分（机控+自主），（患儿安静，没有用镇静药维持），且最令人费解的是血氧饱和度始终在70-95%间徘徊，患儿没有明显发绀表现，心率也无明显变化，换了很多血氧探头和接触部分都还是不好，当时我考虑可能是患儿循环不好，导致经皮血氧饱和度波动。但是接上气囊加压的时候，按压压力30-40cmH2O，PEEP7mmHg，患儿的血氧饱和度可维持在95%以上，我于是将呼吸机参数PIP逐渐调至30cmH2O，RR45次/分，IT0.75s，血氧虽然能达到90%以上，但很多时候都不稳定，因为患儿无发绀，我也就没再管他。到了凌晨1：20，输血后复查血常规：WBC11.2*10E9/L，HGB114g/l，PLT199*10E9/L，血气分析示：PH7.09，PCO2 31mmHg，PO2 29mmHg,BE-20mmol/l。此时患儿血氧和心率