3.白文元教授-“隐性和不明原因胃肠道出血的评估及处理”解读.docVIP

“隐性和不明原因胃肠道出血的评估及处理”解读 （美国胃肠学会胃肠道隐性和不明原因出血评估处理的推荐意见) 河北医科大学第二医院 白文元 美国胃肠学会胃肠道隐性和不明原因出血评估处理的推荐意见，原文发表在Gastroenterology 2000;118:197-200（American Gastroenterological Association Medical Position Statement:Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding） 不明原因的出血(obscure bleeding) 定义是初始内镜检查（结肠镜或上消化道内镜）阴性而不知起源的持续或反复出血 (即反复的或持续性的IDA、FOBT阳性，或可见的出血)。因此不明原因出血有两种临床类型：1.不明原因-隐性：表现为反复的IDA和/或反复的FOBT阳性；2.不明原因-显性：反复排出可见血。 隐性出血 以FOBT阳性为主的病人与以IDA表现为主病人之间存在相似性。因此，这两种表现可能代表同一临床谱的连续 — 起源于各种胃肠道良性或恶性病变的间歇或慢性缓慢出血。 FOBT 可在累积导致IDA的纵向病程中的任何时间点检出。 结肠镜及上消化道内镜是调查隐性出血的最基本检查（图1）。然而，尽管从两个方向作了胃肠道检查，在IDA和FOBT阳性结果病例中，仍然有52%的病例不能解释其出血的起源。 对首选何种内镜检查以及首次内镜检查结果阴性后，是否有必要从相反方向进行第2次内镜检查的问题仍有争议，虽然隐性出血病例的前瞻性研究证明了上消化道是消化道出血的重要部位。 病人的年龄是决定检查顺序的最重要因素。结肠癌在隐性出血中占2~17%。最近的结肠癌筛检指导建议在50岁开始查FOBT, 隐血试验阳性者要求行全结肠评估，最好是结肠镜检查。不支持仅对出现症状的部位作内镜检查。前瞻性研究显示，在上消化道中发现出血源的机会与下消化道相等或更高。上消化道内镜检查也使高至49%的患者的治疗发生改变。 这些资料支持结肠镜结果阴性时需行上消化道内镜检查。用钡剂检查替代内镜检查的选择取决于一些因素，如患者的偏爱、处于意识镇静的危险性、抗凝治疗是否继续或停止、患者总的情况、共存的疾病及当地专家的经验。 许多没有诊断的隐性出血病例并不演变为不明原因的出血。因此，对大多数隐性出血病例的最初检查，除了结肠镜和/或上消化道内镜检查外，即使内镜检查结果阴性，不需要作其它诊断检查，小肠活检、钡餐小肠造影、小肠钡剂灌肠和小肠镜检查应保留用于持续或反复的IDA及FOBT阳性的病例。 不明原因出血 在作小肠检查前重复上消化道及下消化道内镜检查通常能鉴别出最初被内镜检查所忽略的病灶，最常见的是大的食管裂孔疝内的糜烂 (Cameron 糜烂)、消化性溃疡、上消化道血管扩张病变及下消化道的血管发育不良和肿瘤。逆行小肠镜检查应当保留给其它证据表明回肠末端可能是出血潜在部位的病例。近端小肠的肉眼内镜所见可能提示乳糜泻，需要活检。口服铁剂无效也可能是一线索。 当出血速率超过0.1~0.4ml/min时，放射性同位素出血扫描有助于不明原因-显性出血的定位，虽然需用其它试验如血管造影或内镜检查来加以证实，因为同位素扫描存在显著的错误定位和漏检。注射标记红细胞后12~24小时的延迟扫描可能会产生误导，仅能确定距离出血部位的血液积聚。当活动性出血速率达到≥0.5ml/min时, 血管造影可显示造影剂从血管漏入肠腔。在快速放射性同位素扫描阳性后行血管造影，可获得最高诊断率。血管造影通过显示血管发育不良及肿瘤的典型血管表现，也能发现不呈活动性出血的病变。应用抗凝剂、血管扩张剂或溶栓剂能扩大或促进出血，从而提高血管造影术的诊断率。然而，不能控制出血的潜在危险限制该方法应用于一些选择的病例：无明显的共存疾病，已用尽其它检查手段。手术中的血管造影能帮助外科医生对出血部位定位。对内科医生，核素扫描及血管造影术可先于或与内镜检查结合来评估不明原因-显性出血。 长的电子内镜和特异外套管的出现有助于深入插管和相对容易操作，从而使推进式小肠镜成为评估不明原因出血的标准检查方法。虽然特殊设计的用以检查小肠的推进式长小肠镜可能优于经口应用标准或小儿结肠镜，但该内镜的可获得性决定了它的应用。Sonde小肠镜有可能观察到绝大部分小肠。 然而由于检查时间过长、加重病人不适及不能作治疗而限制其使用。与小肠放射学检查相比，小肠镜检查有相当高的诊断率，提示推进式小肠镜检优于小肠钡剂灌肠或钡餐小肠造影，但这一决定亦依赖于设备的可获得性及当地专家的意见(图２)。 在小肠镜检查前、小肠镜检查