血液科侵袭性真菌的治疗.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Cumulative incidence of antifungal therapy and invasive fungal infection (IFI) during neutropenia (n=287)? * * 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 曲霉菌预防治疗：IDSA指南2016 持续粒缺/曲霉菌感染高危患者： 推荐预防治疗(strong recommendation; high-quality evidence) 药物选择推荐： posaconazole (strong recommendation; high-quality evidence) voriconazole (strong recommendation; moderate-quality evidence) micafungin (weak recommendation; low-quality evidence) Itraconazole：预防治疗有效；药物吸收和耐受性较差 (strong recommendation; moderate-quality evidence) 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 曲霉菌预防治疗：IDSA指南2016 造血干细胞移植后GVHD的曲霉菌感染高危患者： Posaconazole (strong recommendation; high-quality evidence) Voriconazole (strong recommendation; moderate-quality evidence)：预防有效，但临床研究中生存获益有限 Itraconazole (strong recommendation; high-quality evidence)：药物吸收和耐受性较差 预防治疗疗程推荐 覆盖免疫抑制阶段 (strong recommendation; high-quality evidence). 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 CAESAR未发表数据 基于中国CAESAR数据预防治疗选择？ 高危（积分15)：IFI10%；预防显著获益（~15%） 预防且应覆盖曲霉：泊沙康唑 vs. 伏立康唑 中危（积分11~15）：IFI~5%；预防获益（~4.5%） 推荐预防：伏立康唑；vs.伊曲康唑 vs. 氟康唑 低危（积分0~10）：IFI ~2%；预防未明显获益（-1.4%） 不推荐预防或预防治疗无需覆盖曲霉：氟康唑 基于真菌感染的经验性和诊断驱动治疗策略 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 侵袭性真菌感染治疗：不需要经验治疗吗？ 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 British Journal of Haematology, 153, 681–697 经验性治疗策略 对于具有IFD危险因素的患者；广谱抗生素治疗无效的持续粒缺发热或有效后再次发热给予抗真菌治疗 发热驱动治疗：不需要具备任何微生物学或影像学证据 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 经验治疗：持续粒缺伴发热 经验性治疗指广谱抗生素治疗4~7 d无效的持续不明原因的粒细胞缺乏发热，或起初抗细菌有效但3~7 d后再次出现发热时，给予的抗真菌治疗。不需要具备任何微生物学或影像学证据 1. Haematologica 2012; 97: 325-7 2.《血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）》 无发热感染 粒缺伴发热 临床、影像学特征 无 - 粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效； - 其他阴性 实验室检查 无 阴性 治疗策略 预防治疗 经验性治疗 临床实践的标准治疗或普遍应用策略： - CAESAR研究中我国抗真菌治疗的85% 优势：临床判断标准简单统一，易于执行，不依赖于实验室诊断手段（CT或GM/PCR等） 存在问题： - 发热作为治疗起点的非特异性（真菌感染、细菌或病毒感染、免疫性因素等多种） - 过度治疗：毒副作用、诱导耐药和医疗费用增加 经验性治疗策略 上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液科 骨髓移植病区 诊断驱动治疗或抢先治疗（pre-emptive therapy）： 患者具有IFD微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或临床标志（肺部CT异常等），未达到确诊或临床诊断级别时给予抗真菌治疗 启动治疗依赖诊断技术（影像学或实验室） 拟诊和未确定IFD 诊断驱动治疗策略 上海交通大学医学院附属瑞金医院