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角 膜 病 南通大学第二附属医院眼科 马 卫 东 本课教学目的 掌握一般角膜炎的临床表现，诊断及治疗方法 掌握细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的病因，表现，诊断和治疗 了解角膜变性、角膜肿瘤的临床表现及处理原则 了解角膜软化症和角膜先天异常 概 述 角膜透明，无血管，是光线进入眼内的第一窗户，组织学上分五层 重要屈光间质，占眼球全部屈光力的3/4，改变角膜屈光状态可治疗屈光不正 完整的角膜上皮，是免受外来侵袭的重要屏障 目前角膜病占我国致盲眼病的第二位，占15.4% 角膜炎总论 病 因 感染性：感染细菌、真菌、病毒等 内源性：与全身病有关 局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体的炎症 病 理 致病因子侵袭角膜?局限性灰白色浸润灶 ?治 ? 疗后浸润吸收，角膜恢复透明 ?感染未能控制 组织坏死、脱落，形成溃疡?感染控制， ?溃疡继续发展 瘢痕修复 后弹力层膨出?角膜穿孔?角膜瘘 ?眼压作用下 ? 或全眼球炎 角膜葡萄肿 ?粘连性角膜白斑 临床表现 刺激症状：疼痛、畏光、流泪、睑痉挛 睫状充血 角膜浸润混浊或溃疡 视力不同程度下降 脓性分泌物 诊 断 病史：眼外伤史、感冒发热史 临床表现 实验室检查：病变区刮片镜检、微生物培养、药物敏感试验 治 疗 原则：去除病因，控制感染，促进愈合，减少瘢痕 选用敏感药物 散瞳 皮质类固醇激素的应用问题 改善视力 细菌性角膜溃疡 概 述 诱因：角膜外伤，角膜异物剔除术后，配戴角膜接触镜，滴用污染的表面麻醉剂、荧光素，慢性泪囊炎等 致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌 发病趋势：条件致病菌感染，耐药菌株大量出现，诊疗难度加大 临床表现 外伤后24~48小时发病，强烈的刺激症状 眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿 初期为灰黄浸润灶，约米粒大小，向中央匐行扩展，表面坏死脱落形成溃疡 常伴虹膜睫状体炎、前房积脓 溃疡向深部发展致角膜破溃穿孔，眼内炎 细菌性角膜溃疡伴前房积脓 治 疗 首先用广谱抗菌素高浓度频滴或结膜下注射 待细菌培养和药敏试验后，选用敏感抗菌素局部治疗 每天散瞳 胶原酶抑制剂 全身治疗 绿脓杆菌性角膜溃疡 发病更急，潜伏期一般12~24小时 多有角膜外伤史 剧烈的眼痛、畏光、流泪，结膜水肿 迅速扩展的角膜浸润和坏死，大量黄绿色脓性分泌物 前房积脓 数日内全角膜坏死穿破，发展为全眼球炎 绿脓杆菌性角膜溃疡 接触镜配戴者，角膜表面烟绿色分泌物 治 疗 氨基糖甙类：0.3%妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素B全身或局部 喹诺酮类：0.3%氟哌酸、环丙沙星、洛美沙星等 散瞳 后期瘢痕形成者，行角膜移植术 羊膜移植可促进愈合，减少瘢痕形成 真菌性角膜炎 诱因：农作物外伤 季节性：秋收季节多见 致病菌：真菌，包括镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、念珠菌等 流行趋势：与皮质类固醇激素和广谱抗菌素的滥用有关 临床特点 起病缓慢，病程较长 症状较轻：轻度疼痛、畏光、流泪 体征较重：角膜灰白色浸润或溃疡灶，表面干燥粗糙。病灶周围可见伪足或卫星灶、免疫环 早期前房积脓：稠厚 角膜后粥样或斑块样沉着物 症征不符 真菌性角膜溃疡 角膜表面干酪样坏死 角膜溃疡已有穿孔 诊 断 角膜农作物的外伤史 角膜病灶特征 症征不符 病灶刮片找到菌丝或孢子 培养到真菌 治 疗 药物治疗：咪唑类--0.5%氟康唑眼液或球结膜下注射1--2mg 多烯类--0.25%二性霉素B眼液 Q1--2h点眼 嘧啶类 散瞳：1%阿托品眼水或眼膏 手术治疗：早期清创术联合2--5%碘酊烧灼创面；药物不能控制并有穿孔危险时行结膜瓣遮盖或治疗性角膜移植术 注意：本病禁用皮质类固醇激素 单疱病毒性角膜炎 概 述 病因：I型单疱病毒感染 发病机制：眼部原发感染（多发生于幼年）后病毒长期潜伏在三叉神经节内，机体抵抗力下降时（如感冒发热、全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制剂等）潜伏的病毒被激活，引发单疱病毒性角膜炎 临床上几乎都是病毒的复发感染，表现三种类型 树枝状或地图状角膜炎 初起角膜上皮呈现点状混浊浸润，后融合形成树枝状病灶，发展为上皮下浸润和角膜基质水肿，坏死组织脱落，形成地图状角膜溃疡。 角膜知觉减退 病情可反复发作，迁延不愈 角膜病灶呈树枝状，有新生血管，影响视力 盘状角膜炎 一般角膜上皮完整 角膜中央基质盘状水肿、增厚，后弹力层皱折 角膜后沉着物