中国急性缺血性脑血管病诊治指南整理-培训课件.pptVIP

Ⅳ 急性期诊断与治疗 （四）吞咽困难 约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。 推荐意见： （1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。 Ⅳ 急性期诊断与治疗 （五）肺炎 约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 推荐意见： （l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 洼田饮水试验（另外补充） 方法： 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 评级： 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 评价： 正常：一次饮完，5秒之内，即达到1级者； 可疑：一次饮完，5秒以上或两次饮完即达2级者； 异常：即达3～5级者，依次为轻、中、重度呛咳。 Ⅳ 急性期诊断与治疗 （六）排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。 推荐意见： （1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。 Ⅳ 急性期诊断与治疗 （七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓 DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。 推荐意见： （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。 （2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。 谢谢聆听！ Ⅳ 急性期诊断与治疗 （五）病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为： （1）大动脉粥样硬化型 （2）心源性栓塞型 （3）小动脉闭塞型 （4）其他明确病因型 （5）不明原因型。 Ⅳ 急性期诊断与治疗 （六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤 （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。 （5）病因分型参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。 Ⅳ 急性期诊断与治疗 （六）诊断流程 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐） （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐） （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐） （6）应进行血管