中国缺血性卒中TIA二级预防指南2014-培训课件.pptVIP

心源性栓塞的抗栓治疗-其他心源性栓塞 伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推荐，B级证据）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗(口标INR值为2.5;范围2.0~3.0 ; II级推荐，B级证据)。 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推荐，B级证据） 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中/TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中/TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他二尖瓣病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据） 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 颈动脉颅外段狭窄 颅外椎动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄 颅内动脉狭窄 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 目前，颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy , CEA)和颈动脉支架置人术(carotid artery stenting , CAS )已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。 北美症状性颈动脉内膜切除术研究(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET ) 、欧洲颈动脉手术试验(European Carotid Surgery Trial, ECST ) 以及退伍军人合作研究(Veterans Affairs Cooperative Study Program ) 3项研究结果显示，重度颈动脉狭窄(狭窄程度70%~99%)患者，CEA联合药物治疗在预防致残性脑卒中复发或死亡风险优于单纯药物治疗，而中度颈动脉狭窄(狭窄程度50%~69 %)患者，可权衡手术利弊后考虑施行CEA;对于轻度颈动脉狭窄(狭窄程度50%)的患者，手术风险大于获益。 相关研究 上述3项研究结果的荟萃分析显示，对于颈内动脉颅外段近全狭窄( 99 %)或闭塞的患者，CEA远期疗效不佳。治疗时机方面，上述3项研究结果表明，脑卒中复发多发生于首次缺血事件后2周内。对NASCET及ECST研究结果的进一步分析发现，在急性轻型脑卒中或TIA发病后2周内早期施行CEA能够显著减低发病30d内的脑卒中风险及病死率，因此，如无手术禁忌，应尽早施行CEA患者性别、年龄及伴发疾病等因素可能会影响CEA的手术风险，部分RCT亚组分析提示男性、年龄70岁的患者可能从CEA中更多获益。 手术技术水平是围手术期脑卒中事件发生的重要因素，现有的大样本研究报道围术期死亡和卒中复发率约为6% ，考虑到麻醉及围术期管理水平的提高，因此，美国脑卒中协会建议由围术期死亡和卒中复发率6%的医疗中心及术者开展。 相关研究 CAS已经成为除CEA以外，治疗颅外颈动脉狭窄的另一种重要治疗方法，在颈动脉狭窄脑卒中二级预防研究中，将CAS与CEA进行了多项对比研究，口前以颈动脉血管形成动脉内膜切除术与支架试验对比研究(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, CREST)为代表的几项大型研究结果证实，围手术期30 d内任何脑卒中和术后同侧脑卒中发生率在CAS组5. 5%稍高于CEA组(3.2%)，但CEA组心肌梗死的发生率(2.3 %)高于CAS组(1. 0% )，但两者差异无统计学意义，中长期的随访显示经两种治疗后，脑卒中发生率也无明显差异。说明CAS对颈动脉狭窄的治疗仍是可供选择的一种方法，CEA和CAS不是相互排斥的关系，应是相互补充的关系。 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 1、对于近期发生TIA/6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重 狭窄（70-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发?6%，推荐行 CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） 2、对于近期发生TIA/6个月内发生缺血性