肿瘤化疗中病人的感染指南-培训课件.pptVIP

化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他可解释的原因，或体温大于38.0OC持续1小时。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：腋窝温度大于37.5OC,无其他可解释的原因。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 粒细胞缺乏发热应做的评价 了解发热距离本次化疗开始的时间。 详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既往发生感染的情况。 体格检查，尤其是常见发生感染的部位 迅速进行标本培养 对所有患者都应进行血培养 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物的培养 血常规 血肝肾功能 有必要时进行其他检查 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于40ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于20ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 NCCN推荐对发热患者的评价 12-24h评价 高危（有以下任何因素） 发热时为住院患者 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞《100持续7天） MASCC评分21 低危（不含任何高危因素） 门诊患者 临床症状稳定 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 对发热患者的评价 12-24h评价 高危（有以下任何因素） 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞《100持续7天） MASCC评分21 低危（不含任何高危因素） 无临床症状 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 年龄60岁 体温39度 中性粒细胞/单核细胞数均大于100, 且预计很快可以恢复 经验性选择抗菌素的依据 最常见的重要病原菌感染类型。 重要的感染部位。 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状。 患者存在的既往脏器功能不全情况。 患者的药物过敏史。 对患者感染危险性的评价。 患者既往抗菌素应用的情况。 2002 IDSA指南 低危 高危 环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸 口服用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 指南 低危 高危 头孢他啶 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 头孢哌酮钠/他唑巴坦 钠（凯舒特） + 氨基糖甙类或喹诺酮 静脉用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢吡肟(马斯平) 特治星? 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 马斯平 特治星? 万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 马斯平 特治星? 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症： 明显的导管相关感染 培养出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 培养出革兰阳性菌 低血压 严重粘膜炎 预防性使用喹诺酮类药物 突然体温升高至39度 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症： 明显的导管相关感染 培养出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 培养出革兰阳性菌 低血压 严重粘膜炎？？ 预防性使用喹诺酮类药物？？ 突然体温升高至39度?? 治疗3-5天内热退 病原菌不明 病原菌明确 低危 改用口服抗菌素 出院 高危 改用口服 继用同一抗菌素 改用最合适的抗菌素 治疗3-5天仍持续发热 原因明确 针对性 治疗 原因不明确 有病毒感 染证据 细菌感染 不典型感染 抗病 毒治疗 临床稳定 继用原抗 菌素(停 万古) 进展或 有用万古 指症 更换抗菌 素 加用 抗真 菌治 疗(两性霉 素B、氟康唑 SMZco 红霉素 抗菌素治疗的疗程 3天后热退 持续发热 ANC≥500/mm3 持续2天 至第7天ANC 500/mm3 ANC ≥500/mm3 ANC 500/mm3