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缺血修饰白蛋白——新的心肌缺血生化标志物 　急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于急性心肌缺血导致胸部不适和其他症状的一大类病症，是临床上常见的心脏、血管急症，也是造成急性死亡的主要原因。在美国，每年有800万非外伤胸痛患者就诊[1]，而目前基本的临床工作如病史，体检及心电图（electrocardiogram，ECG）用作ACS的诊断其敏感性和特异性有限，以致2%~5%的心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者由于疏忽而被遗漏；另外，有50%以上住院观察评价胸痛的患者，最终的诊断却不是ACS，这样导致了因治疗不当而引起医疗纠纷，因此，临床医务人员努力寻找准确、快速而有用的生化指标来评价、诊断ACS。当从急症患者的血清中寻找生化诊断标志物时，Bar-Or等发现来自几个ACS（不稳定、心绞痛或MI早期）患者血清中，其白蛋白结合外源性钴Co2+的能力降低，后来证实这种白蛋白与心肌缺血密切相关，这种因心肌局部缺血而改变的白蛋白，称之为缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）。本文对IMA的研究进展和临床应用作一综述。　　急性冠脉综合征和心肌缺血理想的生化标志物　　ACS是20世纪80年代后期在缺血性心脏病的病理学研究基础上提出的概念。从临床角度观察，ACS涵盖了一组连续进展的病症，包括不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段升高的心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段升高的心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。ACS的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块形成血栓，临床上很多患者会发展到MI，甚至心脏猝死。斑块稳定的患者在临床上表现为稳定性心绞痛，而不稳定性斑块或斑块破裂时则表现为ACS。它是威胁人类生命的主要病症之一，被称为威胁人类健康的“第一杀手”。心肌缺血是ACS最常见的发病原因，临床上往往有相当一部分症状隐匿的患者被漏诊而未入院治疗，这些漏诊患者实际上是心肌缺血患者，其死亡危险性比住院者高1倍。心肌缺血的临床表现常常是模糊而多样的，症状可能包括胸痛（绞痛）、上腹部和臂部不适、喘气、恶性和呕吐。然而，这些症状可能难以捉摸且不易识别[2]，因此，寻找一种既经济快速又准确灵敏的心肌缺血早期生化诊断指标，具有非常重要的意义[1]。　　ECG对于AMI和UA有较高的特异性，但灵敏度低于50%，ACS患者来急症室就诊时，大约一半ECG是正常的。超声心动检查的应用因存在非缺血性室壁运动异常而受到限制，核素显像也有在损伤心肌10g时才能检出[3],且该检查成本较高难以普及.心肌肌钙蛋白[心肌肌钙蛋白T(cardiac troponinT,cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI),肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)是特异的心肌标志物,但仅在不可逆的细胞损害以及细胞膜的完整性被破坏之后,在血中才升高,短期和可逆的缺血发作,不会导致这些标志物血中水平升高,因此,传统的检查方法都不能作为诊断心肌缺血的“金标准”.临床工作者一直在致力于寻找一种灵敏的心肌缺血的理想生化标志物,能在ACS早期可逆阶段检出,从而有助于急性缺血患者的正确诊断和及时治疗.　　Morrow等[1]指出,反映心肌缺血的理想标志物应具有如下特征:(1)最重要的是灵敏度和特异性均高,必须能检测出心肌缺血,在炎症及其他器官损伤期间或健康人中均不增高;(2)心肌缺血期间应能早期检出,心肌缺血迅速增高,与心肌受累范围呈比例增加;(3)在循环中稳定性好,可保持一个能连续检测的足够维持时间,提供一个合适的诊断时间窗口;(4)24h内血中浓度恢复至基础水平,以便能检测复发性缺血;(5)检测方法简便,检测时间短,周转时间(turn around time,TAT)应为30~60min或更短;(6)具有可靠的分析特性,精密度良好(CV值低);(7)检测费用经济合理,IMA是近年来研究较多的心肌缺血检测项目,具备理想标志物的特征[1],临床可用于对急性心肌缺血的早期诊断,ACS的排除诊断及ACS危险性分层评价,具有重要意义.　　IMA的发现和形成机制　　IMA也称钴结合白蛋白(alumin cobalt binding,ACB),早在上世纪90年代初,一名急症医生发现心肌缺血发作时,人血清白蛋白(human serum albumin,HAS)的化学性质可能会发生改变,同时发现HAS和过滤金属元素(如Co、Cu和Ni)有很强的结合能力[4]。Bar-Or等首先报告急性冠脉综合征患者血清白蛋白结合外源性钴（Co2+）的能力降低，利用白蛋白-钴结合试验测定