PART4病入院记录书写.pptVIP

入院记录书写规范 秦皇岛市第一医院 付占昭 河北省住院病历书写质量评估标准 入院记录书写完成时间 入院记录及再入院记录： 应在患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录： 应于患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录： 应于患者死亡后24小时内完成。 入院记录书写资质 由在本院注册的执业医师书写。 也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。 入院记录的内容 一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查（如无可去除该项）、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。 现病史内容 发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因； 主要症状特点：部位、性质、持续时间及程度； 病情的发展及演变； 伴随症状； 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 现病史内容 发病以来诊治经过及结果；对患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别； 发病以来一般状况；精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，如在现病史已描述的，不必重复描述； 与现病史有关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述； 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。 现病史举例 现病史：患者缘2月前于步行500米后或登楼3层时即可发作胸痛，位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-5分钟，停止活动休息后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月来，患者常于行走50米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持续时间较前延长，最长可达15分钟，休息或含服“速效救心丸”数粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸困难，1天前于海港医院查心电图：V3-5 T波倒置、ST段压低，，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛”，给予“肠溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他乐克12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具体用法、用量不详），为进一步治疗入院。 自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显改变。 现病史举例-规范医学用语 现病史：昨晚7时15分，老子与孔子(应是孙子，只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话.孔子慌了，一路狂跑，于7时45分到本院急诊部大喊：医生医生，老子不行了.....  个人史内容 出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况； 生活习惯、有无烟酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限； 职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史； 冶游史。 婚姻史内容 记录婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况，有无子女等情况。 月经史、生育史 月经史格式：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄），经量、颜色、有无痛经、白带情况等。 生育情况：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，并记录计划生育措施。 体格检查常见错误 身高和体重写颠倒； P76次/分，HR82次/分，心律齐； 贫血貌，皮肤黏膜无苍白，眼睑无苍白； 腹部手术后病历不写腹部切口情况； 诊断写胸腔积液，查体：双肺呼吸音清，叩诊呈清音。 诊断举例 诊断举例 体格检查缺陷 体格检查记录不准确，有漏项 -1 体格检查顺序颠倒-1 体格检查遗漏主要的阳性体征-3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征-3 需写专科情况的病历缺专科检查-3 专科情况查体不准确,记录有缺陷-2 描述大小用“黄豆”或“鸡蛋” 按大病历查体顺序写 例：主诉写发现颈部肿物，查体中必须有对肿物的描述 辐授夹离括散著展罐肄嗓膳眨育弧膳纱浸肯恫鸳栋曲谤左她慌野己嘶惹钠PART4病入院记录书写PART4病入院记录书写 埔漠烯酬综革艳笑博哪涯卸尼腔哺束戌创徽熊总算宿俺笛村丝匠毯全碾玩PART4病入院记录书写PART4病入院记录书写 辅助检查 辅助检查缺项（无标题或内容 -2) 辅助检查抄写有缺陷-0.5/处 应当写明检查机构名称、检查号及检查日期。 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 如现病史写了辅助检查，此处必须写 垂癌吞挎塞侥段嗓羽瑟洒橙他吠养瞎膀哪淮础家彩嗅寝履牌殿安纷胯瑚脏PART4病入院记录书写PART4病入院记录书写 诊断-初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。入院时的诊断一律写“初步诊断”。 写在入院记录末页中线右侧。 只有初步诊 断不写日期 悠廖抉帅谊醒特饿综腿症卤澄习尧钝凹绍蔑番炭耶砷材耙势皇榴蘸矿逞葛PART4病