社区慢性病预防与管理—王一萍-培训课件.ppt

* * * 累及心、脑、肾、血管、眼、口腔、骨关节等多个脏器 * 信息平台，干预效果评价平台就是对糖尿病病人进行系统管理以后，将病人的血糖、糖化血红蛋白等临床结果、知己管理的效果、服务质量进行分析的信息。 * 发现糖尿病患者，对其进行登记建档，通过系统的管理，对管理的结果进行评价。 * 对符合高危人群的对象进行血糖的筛查 * 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等 在真正得了糖尿病之前,糖尿病患者已伴随IGT、IFG 现象走过了较长的路程。IGT、IFG 现象的严重性在于它能发展为2 型糖尿病。 * 为居民测量血压 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80 mmHg内。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 测量患者的体重、身高、腰围、臀围 BMI指数： BMI在18.5-23.9为正常体重，超过24提示超重或肥胖。 腰围：男性超过85cm（2尺6寸）、女性超过80cm（2尺4寸）提示向心性肥胖。 腰臀比（WHR）：若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。 * 利用街道办事处和居委会的协调员组织进行 * 首先填写首诊登记表，随访时填写随访登记表 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖≥16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。 一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 转 入 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 掌握转诊或会诊条件 （一）、社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转 向上级医院内分泌专科转 上级医院 社区 社区糖尿病管理中的一些问题 糖尿病、IGT和IFG的早诊断、早治疗 做好高危人群的筛查工作 诊断和治疗中重视餐后血糖 重视糖尿病的基础治疗(教育、饮食和运动) 胰岛素应用不及时 切勿重治疗轻监测 糖尿病的长期管理和规范管理 诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、 以社区为基础的全科医学理念 总体综合防治效果评估 管理覆盖率=管理患者数/辖区建挡患者总数x100% 管理率 =规范管理人数/年初登记管理人数x100% 糖尿病控制率 =控制良好以上人数/规范管理的全部糖尿病人数x100% 失访率=3个月及以上未就诊的患者数/规范管理的全部人数 药物依从率=未按医嘱服药/电话询问的患者数(电话随访10%的病人) 总体综合防治效果评估 医务人员相关知识水平（平均分数超过80分） 患者相关知识水平 患者相关知识的正确率 慢性病管理的成效： 社会效益、经济效益双丰收 * * * 2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》 * 怎么做呢 * * * * 重点讲，知己健康管理围绕三个步骤，如何实现了对三个人群管理。 * * * * * 有意识改变吗？