核技术应用项目辐射安全和防护状况年度评估报告表.doc

核技术应用项目 辐射安全和防护状况年度评估报告表 （2012年度） 项目名称： 　 项目联系人： 联系电话 填报单位： 二O一年月ksllc@163.com. 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。 本表须于2013年1月31日前上报我局。 一、概况 单位名称 法人代表 电 话 负责人/联系人 联系电话 项目概况 项目名称 建设地点 项目用途 环境保护 竣工验收 审批部门、审批日期及审批意见 辐射安全 许可证 发证机关 证书编号 种类和范围 发证日期及有效期 二、核技术应用装置种类和范围 （一）放射源 序号 仪器、设备或装置名称、编号 工作位置 数量 所用（含）核素名称、形态 放射源购置时间 核素出厂活度（Bq） 核素现有活度（Bq） 放射源类别 放射源编码 （二）非密封放射性物质 序号 工作场所 放射性核素名称、形态 批准的总活度 （Bq） 实际年用量 （Bq） 实际日最大用量（Bq） 工作场所等级 开展的项目名称或用途 （三）加速器 序号 加速器名称、型号 加速粒子 能量(MeV) 流强(A) 数 量 射线装置类 别 工 作 位 置 用 途 kV） 输出电流（mA） 数量 射线装置 类别 工作位置 用 途 备注 序号 姓名 性别 培训 证书编号 本年度 个人剂量检测结果合计（mSv） 职业健康检查结果 （2012年度） 备注 注：辐射安全管理及人员若有变动，需在备注中说明四、污染防治措施、辐射安全管理措施评估 （污染防治措施） （辐射安全管理措施） 五、辐射事故及应急响应情况 （本单位辐射事故应急预案、本年度辐射事故处理情况） 本年度核技术利用项目情况 （项目新建、改建、扩建和退役情况） 办理时间 申报内容 环评 许可（变更、延续、 补办情况） 验收 存在的安全隐患及其整改情况 （场检执法查与本单位自查发现的问题及其整改情况） 单位声明 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位辐射安全管理机构负责人熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 辐射安全管理机构负责人签字： 日期 ：