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2014年“万人计划”
青年拔尖人才后备人选申报表
（自然科学类）
姓 名：
工作单位：
学科领域：
推荐单位（盖章）：
填表时间：2014年 月 日
新疆维吾尔自治区教育厅制
填 表 须 知
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确，不用进行精装、塑封等装饰。
二、申请人所填内容，由所在学校负责审核。
三、所填成果等，截止时间是2014年10月31日。
四、如表格相应项目篇幅不够，可另附纸说明。
基本情况 姓名 性别 出生日期 国籍 学历 学位 专业技术职务 办公电话 工作单位 手机 通讯地址 邮政编码 电子信箱 证件类别 证件号码 学科领域 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止年月 学 校 专 业 主要工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职 务 职 称 国内外学术团体任职情况 起止年月 组织或期刊名称 职务 获奖情况 获奖年度 授予机构 奖励名称 获奖项目名称 等次 排名 基金资助情况 年度 授予机构 基金名称 基金项目名称 金额
（万元） 代表性著作、论文 著作或论文名称 出版单位或发表刊物名称 期刊号、
起止页码 作者排名 所有著、作者姓名 出版或发表年度 是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录 期刊影响因子 他引次数SCI、EI、SSCI、CSSCI
业绩简述（限300字） 其他需要补充说明的情况（限500字） 推荐及评审意见 学术委员会（或校长办公会等）
意见
负责人（签字） （公章）
2014年 月 日 学校
意见
（公章）
2014年 月 日 自治区教育厅意见
（公章）
2014年 月 日 自治区人才工作领导小组
意见
（公章）
2014年 月 日
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