健康保险的核保分析.pptxVIP

第五章 健康保险的核保 1 2 学习目的 通过本章的学习，应该能够： 1．掌握健康保险核保的概念和核保原则； 2. 熟悉健康险核保与寿险核保的区别。 3．了解健康险核保的目的和意义； 4. 熟悉健康保险的核保流程； 5. 熟悉健康险核保的信息来源； 6. 了解健康保险的风险评估因素； 7. 掌握健康险的风险分级； 3 祸福无门，唯人所召。 —《左传》 4 主要内容 第一节 健康保险核保概述 第二节 健康保险的核保流程 第三节 个人健康保险的核保 第四节 团体健康保险的核保 5 在商业健康保险的经营过程中，保险公司为了保证自身经营的安全性和实现预期的赢利，保证承保的公平性，必须对每个被保险人或被保险人团体所存在的风险加以筛选、评估和分类，对不同风险的被保险人赋予不同的承保条件，以达到风险同质化的目的，这种对被保险人的风险进行评估的过程便是核保。 6 “核保一词，包含了两项基本元素：选择与分类。 选择(Selection)是保险人在评估个体的保险申请时，决定准被保险人所代表的风险程度的一种程序。 分类(C1assification)是将被保险人分配到具有大约相同预期损失概率的个体所组成的群体中的一种程序。” ——布莱克博士和斯基珀博士 7 第一节 健康保险核保概述 一、健康保险核保的概念 核保又称风险选择，是指保险公司在接到投保人的投保申请后，对被保险人或投保团体的风险进行审核、筛选和分类，然后对不同风险类别的被保险人施以不同的承保条件，以使同风险类别的个体危险达到一致（即风险同质化），从而维持保费的公平合理。 健康保险的核保按业务类型分为个人健康险核保和团体健康险核保。 8 二、健康保险核保的目的和意义 （一）核保的目的 核保的目的是要通过对被保险人的风险进行评估和分类，并对不同组别的被保险人施以不同的承保条件，使承保群体的实际风险事故发生率维持在精算所预定的范围之内，从而规避风险，确保保险公司的健康经营。 9 二、健康保险核保的目的和意义 （二）核保的意义 1．维持差别费率，体现公平原则 2．防止逆选择和道德风险 3．保证保单品质 4．提高公司的市场竞争力 10 三、健康保险的核保原则 对健康险的核保，应掌握以下原则： （一）确保公司经营安全的原则 （二）公平、公正的原则 （三）最低成本原则 11 四、健康险核保与寿险核保的区别 （一）保费计算基础不同 （二）对危险因素评估的角度不同 1．职业： 2．性别： 3．健康状况： 4．生活环境和地区差异： （三）对次标准体的处理方式不同 （四）续期核保的权利 （五）保险费调整的权利 12 第二节 健康保险的核保流程 健康核保流程是从填写投保单到送达保单正本的整个过程，根据其不同的风险程度各自赋予适当的承保条件，使风险达到均一、同质化，以维护保险计划的公平合理性，期间需要对被保险个体或团体依其风险程度进行分类、筛选。 通过风险评估并与精算师假定的标准体相比较，就可以作出相应的核保决定。 13 一份保险契约的订立，通常需要经过风险选择的多次过程。 一般包括： 第一次风险选择（营销员的选择） 第二次风险选择（体检医师的选择） 第三次风险选择（核保人员的选择） 第四次风险选择（契约调查或生存调查） 14 核保流程图(1) 15 核保流程图(2) 16 第二节 健康保险的核保流程 一、个人健康险的核保流程 第一次风险选择（营销员的选择） 第二次风险选择（体检医师的选择） 第三次风险选择（核保人员的选择） 第四次风险选择（契约调查或生存调查） 二、团体健康保险的核保流程 17 一、个人健康险的核保流程 （一）营销员的风险选择 1．营销员核保的意义 2．营销员核保的步骤 3．注意事项 18 （一）营销员的风险选择 1．营销员核保的意义 （1）有效防范道德风险。 （2）提高核保工作效率。 （3）减少纠纷与误解。 （4）减少逆选择。 19 （一）营销员的风险选择 2．营销员核保的步骤 （1）面晤： （2）观察： （3）询问： （4）报告： 20 代理人报告书样本 21 （一）营销员的风险选择 3．注意事项 （1）亲自面见 （2）准确填写投保单 （3）