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病例书写规范文字版
病历的概念 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 。 2、门(急)诊病历和住院病历 。 病历的基本要求 1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。(整份病历应尽量保持同一颜色,需复写、修改的除外 )上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。 2、 病历书写应当使用中文和医学术语,书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 3、 各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,如2002.8.18,必要时注明时刻。 4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,重点突出,术语确切,逻辑性强,标点正确。 5、 病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏,无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 6、 病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签全名。 7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”(ICD-10)书写,其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。 9、 诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。 若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期;若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分的依据,做出出院诊断,并写明年、月、日,所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认,并签名。 10、凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。 11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准,以求统一。 13、因抢救急危患者,未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记,并加以注明。 14、住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等) 应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的, 由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。 16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历,应及时打印,形成纸质病历,并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并做为晋级考核的必备项目。 门(急)诊病历书写要求及内容 1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门(急)诊病历书写的内容 初诊病历记录: 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 主诉:主要症状、体征、部位及持续时间。 病史:现病史要重点突出,并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史 体检:一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。 5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断(写于右下角)如暂不能明确诊断,则应有进一步检查措施或建议。 7、治疗处理意见(包括给病休假种类及时间) 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名(写于右下角) 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁,儿童则应写明出生年月日,不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系,不强调主诉。 复诊病历记录:
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