病例书写规范文字版.ppt

病历的概念 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 。 2、门（急）诊病历和住院病历 。 病历的基本要求 1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。 2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。 4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。 5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。 7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。 9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。 10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。 13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。 14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） 应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。 16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。 门（急）诊病历书写要求及内容 1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门（急）诊病历书写的内容 初诊病历记录： 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。 5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。 复诊病历记录：