中国医师药师培训课件 抗菌药物临床合理应用中的若干问题.ppt

抗菌药临床应用若干问题 (1)发生血糖异常后均停药。临床表现以多汗、无力、心悸、震颤、意识模糊等为特征的低血糖者，停药后立即静脉注射50％葡萄糖注射液；临床表现以口渴、多饮、多尿、疲乏等为特征的高血糖患者停药后加注胰岛素予以治疗。(2)给药前应仔细询问病史及用药史，尤其注意老年、糖尿病、肝肾功能不全者。(3)建议患者用药前先进食避免空腹，可预防低血糖的发生。(4)静脉滴速宜缓慢，时间不应少于1h，滴注结束后，应观察患者15min。 * * 抗菌药临床应用若干问题 (八)眼毒性 抗结核药乙胺丁醇、链霉素可致视神经炎，常见视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小(视神经炎一日按体重剂量25mg/kg以上时易发生),视力变化可为单侧或双侧。少见畏寒、关节痛(趾、踝、膝关节)、关节表面皮肤发热发紧感(急性痛风、高尿酸血症)。 损伤机制:乙胺丁醇可在消化道与锌结合，导致血浆和眼部缺锌，而锌与视神经炎、中毒性 * * 抗菌药临床应用若干问题 视神经炎相关。视乳头及视神经功能维持需有正常轴浆运输，而锌在轴浆运输中起重要作用。 规避措施：(1)控制剂量；大剂量服用可引起球后视神经炎，一般发生于用药后3～6月，如不及时停药可致视神经萎缩而造成视觉功能永久性损害，难以恢复。(2)控制疗程，可降低眼损伤发生率和程度。(3)对原有视神经、视网膜病变者禁用；13岁以下儿童不用；肾功能不全者有可能药物蓄积中毒。(4)用药前检查视力、眼底，若出现眼部灼热、干燥感、畏光等先兆，尽快去眼科进行视网膜检查。(5)应用神经营养剂、维生素B、肌苷、烟酸、锌剂。 * * 抗菌药临床应用若干问题 氟喹诺酮类引发视网膜脱离的风险 2000年1月~2007年12月英国和加拿大两国共计989,591例眼科患者,其中诊断为视网膜脱离者4384例,对照组43,840例, 两组患者平均年龄65岁,其他基础疾病等均有可比性。结果, 最近应用氟喹诺酮类药组风险最高, 修正后RR=4.50(95%CI 3.56~5.70);氟喹诺酮类引发视网膜脱离的绝对风险为4/万/年 Etminan M, Forooghian F, Brophy JM,etal. Oral fluoroquinolones and the risk of retinal detachment. JAMA,2012，307(13):1414-9 * * 抗菌药临床应用若干问题 (九)关注氯霉素所致的新生儿灰婴综合征 早产儿或新生儿应用大剂量氯霉素140～160mg/(kg.d)，可引起致死性的灰婴综合征，患儿于用药后数日出现腹泻、腹痛、呼吸不规则、进行性苍白、紫绀、皮肤灰紫、循环障碍等症状，可能于出现症状后数小时死亡，故对早产儿或新生儿剂量应严格控制，剂量应小于25mg/(kg.d)，血浆峰浓度不宜超过25μg/ml。 * * 抗菌药临床应用若干问题 早产儿和新生儿肝功能发育不全，肝内葡萄糖醛酸基转移酶缺乏，解毒功能差，致使氯霉素在肝内代谢障碍，同时早产儿和及新生儿的肾脏排泄功能也不完善，造成氯霉素及毒性代谢物快速在体内聚积，进而影响新生儿心脏、呼吸、血管功能，出现“灰婴综合征”。 新生儿慎用氯霉素！8岁以下儿童禁用四环素、氨基糖苷类；18岁以下儿童禁用氟喹诺酮；新生儿慎用磺胺药-新生儿溶血(葡萄糖醛酸酶缺乏)新生儿禁用去甲万古霉素-肾毒性; 新生儿慎用呋喃妥因-溶血(葡萄糖醛酸酶缺乏) * * 抗菌药临床应用若干问题 循证医学证据的等级分类 目前，临床应用的英国牛津大学循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)在2001年制定的证据等级标准(证据级别分类为5级，推荐建议分为A、B、C、D4级)以及在2004年推出的将各个分级标准综合而形成的GRADE标准(分为高、中、低、极低4个等级；推荐建议只分为强、弱两级)。 * * 抗菌药临床应用若干问题 循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗和预后等方面的研究证据。依据质量和可靠程度分为五级： 1.一级(A级):按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机、对照试验后所作的系统评述(SR)。包括Meta分析(汇总、荟萃)。是国际上公认的最有效、安全、可靠的依据(药物治疗的金标准)。 2.二级(B级)：单个样本量足够的随机对照试验结果(建议采用)。 * * 抗菌药临床应用若干问题 3.三级(C级)：设有对照组但未用随机方法分组的研究(可以采用)。 4.四级(D级)：无对照的系列病例观察(可供参考) 5.五级(E级)：病例报告、根据专家个人多年临床经验提出的诊治方案、经验和观点(仅供