2012年护理质量检查标准160分.doc

湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则 （护理质量检查标准160分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、医院组织领导（15分） 1.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（6分） 1.1.1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）； 1.1.2.领导小组成员符合工作需要，至少包括人事、财务、后勤等部门（1分）； 1.1.3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施，医院领导定期进行行政查房，协调相关部门解决问题（1分）； 1.1.4.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）； 1.1.5.医院采取多种形式宣传“优质护理服务示范工程”活动，积极创建护理文化品牌，营造创建优质护理服务的氛围(1分)； 1.1.6.有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)(1分)。 检查方法：查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录、医院预算和决算表等。 1.2建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(6分) 1.2.1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长二级护理管理(1分)； 1.2.2.护理部分工合理，职责明确，有体现护理工作深入临床具体措施(1.5分)； 1.2.3.护理部对临床科室开展优质护理服务工作定期进行检查考核(1.5分)； 1.2.4.制定护士长考核标准，明确护士长工作职责，确定护士长考核方法，实行护士长绩效挂钩（2分）。 检查方法：查阅有关文件；抽查l位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和深入临床情况；抽查2名护士长，询问护理部、科护士长深入临床情况。 1.3制订并落实工作方案（3分） 1.3.1.护理部有本部门的五年发展规划，近期护理工作目标、月工作安排(1分)； 1.3.2.有创建优质护理服务示范工程可操作性的工作方案（1分)； 1.3.3.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）。 检查方法：查阅相关文件资料。 2、职责制度落实(10分) 2.1建立健全护理工作规章制度、 规范及标准 (3分) 根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2011版)》，制定与完善以下内容： 2.1.1.医院护理工作规章制度、岗位职责(1分)； 2.1.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分)； 2.1.3.专科常见疾病护理常规(1分)。 检查方法：随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制定修订情况，是否能体现责任制整体护理和《指南》的要求。 2.2制订并落实各级护理人员的培训与考核制度(5分) 2.2.1.医院有各级各类护理人员的培训工作方案或培训计划(1分)； 2.2.2.院内年培训率达到100％，院外培训率≥20％（1分)； 2.2.3.护士在职培训应当按照岗位职责有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定(2分)； 2.2.4.医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。 检查方法：查阅近3年在职培训工作计划和实施记录、护理管理人员、护理骨干、专科岗位护士、新护士的培训制度。 2.3规范执业人员管理(2分) 2.3.1.未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动(0.5分)； 2.3.2.医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册(0.5分)； 2.3.3.护理临床实习人员在护士指导下工作（0.5分)； 2.3.4.护工不得从事临床护士工作(0.5分)。 检查方法：随机抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况。 3、人力资源管理(35分) 3.1制订护士分层级管理制度，体现能级对应(5分) 3.1.1.实行护理岗位管理，按职称、经验、学历、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者(2分)； 3.1.2.对每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分)； 3.1.3.每一层级护士均对工作负责，依法执业(1分)； 3.1.4.按照护士分层级岗位要求对护士进行系统性培养与培训(1分。 检查方法：查阅有关文件；抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平。 3.2建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理