双相障碍李乐华-培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 非典型抗精神病药物的应用-氯氮平 推荐剂量：100-400mg/d；分次口服 药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用 * * 苯二氮卓类药物的应用原则 劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用 在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状 不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖 * * 劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量 劳拉西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服 不良反应有头晕、疲劳、不安等 氯硝西泮 口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2 mg/次，1-2次/ d 不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等 * * 增效剂的使用 对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用 * 甲状腺素的使用注意事项 主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁 注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(130次/分) 不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外） T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等 * * 常见药物的相互作用（一） 碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低 与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下 与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量 丙戊酸盐 与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用 与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低 与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应 * * 常见药物的相互作用（二） 卡马西平 是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大 卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50% 使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用 卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50% 由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用 * * 小结：心境稳定剂的选择 轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。 对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗 对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂 * * 电抽搐治疗 适应证 双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作 无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵 严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者 躯体疾病不能接受药物治疗者 * * 联合用药（一） 联合治疗的时代变化 三种以上药物联合治疗者由1970年的30% ? 1990年代的43% （Frye等，2000） 心境稳定剂（ＭＳ）＋抗精神病药 两种心境稳定剂联用 心境稳定剂＋苯二氮卓类 心境稳定剂＋抗抑郁药 * * 联合用药（二） 碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间 心境稳定剂＋非典型抗精神病药 起效快 对精神病性症状疗效好 有效率高 * 双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序 第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始） 锂盐 单用一种AC，如VPA/CBZ 一种AAPs 第二步骤：联合治疗 Li+AC或Li+AAP AC+AAP(或CAP) 2种AC合用 第三步骤：强化治疗 加ECT 第三步骤：重新检讨 重新组织讨论 Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类 1 2 3 * * 双相抑郁发作规范化治疗程序 第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上） 加用锂盐 锂加LTG 加大原用锂剂量 第二步