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长沙理工大学研究生寒假留校申请审批表 学院： 姓 名 性 别 民 族 学 号 寝 室 号 学生电话 年级、专业 导师电话 家庭电话 家庭住址 申 请 留 校 理 由 理由： 本人自愿假期留校，并承诺在留校期间遵纪守法，遵守学校规章制度，注意大学生形象与文明，做好自身安全防范工作。因违反国家及学校有关规定造成的一切后果，均由本人负责。 申请人签名： 年 月 日 导 师 意 见 同意该学生假期留校，并与其保持联系，负责该生留校期间的安全稳定和思想教育工作。 导师签名： 年 月 日 学 院 意 见 负责人签名: 年 月 日 备 注 注：此表格由学院审批并存档。 长沙理工大学学生