不同渗透压营养液对肠内营养患者耐受性影响及护理策略探究进展.docVIP

不同渗透压营养液对肠内营养患者耐受性影响及护理策略探究进展 　　摘要：不同渗透压肠内营养制剂在临床使用过程中可发生各种不耐受的情况， 以下就不同渗透压肠内营养制剂，从疾病相关因素、患者治疗方式和肠内营养的实施三个方面的原因进行综合分析，并提出改进措施，为临床肠内营养渗透压控制提供参考 关键词：肠内营养；不耐受；渗透压 肠内营养不耐受的现象在临床中较为常见，但在目前的文献中并未对喂养不耐受的概念提出确切定义，李宁等[1-3]将实施肠内营养后出现胃残余量增多、腹胀腹痛、恶心呕吐、腹泻等临床症状可作为判断患者发生不耐受的表现。而我国常用标准定为12 hGAV1200 ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等症状。本文对于胃肠道术后肠内营养制剂的渗透压改变对于胃肠道耐受性的影响及发展情况等作一综述 1胃肠道术后肠内营养不耐受影响因素 对于胃肠道手术后患者来说，由于其疾病的严重性和复杂性，相当一部分病例会出现胃肠道不耐受情况，如腹痛、腹泻、腹胀、恶心呕吐等，无法按照原计划达到目标喂养剂量，无法达到营养治疗目的。如果长期存在肠内营养胃肠道不耐受，会直接影响肠道正常生理结构功能，破坏肠黏膜屏障功能，导致肠道菌群易位，从而并发肠源性内毒素血症，最终导致MODS发生。胃肠道耐受性评估已作为评价肠内营养治疗及危重疾病预后的重要检测指标。研究证明导致胃肠道术后EN不耐受的影响因素主要有以下几点 1.1营养制剂渗透压不同 影响胃肠道耐受性的主要原因之一是肠内营养制剂的渗透压过高。据统计大部分肠内营养制剂的渗透压在250～550 mOsm/L，约占53%，属于低渗溶液。低渗透压制剂肠内营养液适用于液体摄入受限的高代谢性营养不良及低蛋白血症患者。EN液渗透浓度过高，高渗压物质刺激消化道腺体及肌肉强烈活动，短期内快速大量输入EN液，使肠道内吸收大量液体，产生腹痛、腹泻等症状[4]。一般标准配方营养液的渗透浓度为225～330 mmol /L。超过400 mmol/L的营养液可引起渗透性腹泻[5]。人体正常胃肠道分泌液的渗透压为127～357 mmol/kg，渗透压的高低存在个体差异，导致不同的患者对肠内营养的耐受性也不同。如今肠内营养补充电解质越来越成为临床安全可靠的途径，由此导致的营养液制剂渗透压增高会明显增加肠内营养的不良反应，此类症状目前越来越多。针对此问题，很多学者认为EN应从低容量，低浓度开始输注，滴注速率与总摄入量应逐渐增加，不足部分由肠外营养补充。一般肠内营养的初始浓度为8%～10%；维持平均浓度为20%～25%；当浓度为25%时，在3～5 d内达到维持摄入剂量时，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养 1.2胃肠道功能衰竭-影?渗透压耐受能力 赵静等[6]研究证明胃肠道术后患者多伴存在肠道功能障碍，严重至衰竭，再加上多数恶性肿瘤患者本身有免疫功能缺陷，导致肠黏膜屏障功能下降，容易受到禁食、应激、手术等影响，从而破坏黏膜免疫防疫机制和屏障功能，EN液渗透浓度过高，短期内快速输入了大量的肠内营养制剂，从而产生腹泻。国内外大部分研究表明[7-8]，营养液适度稀释后，渗透压降低使肠道功能障碍患者的EN治疗的不耐受症状明显下降 1.3输注方式与营养液物理特性控制-影响渗透压释放过程 范亮等[9]研究证明，目前，多数国内医护人员认为24 h持续稳定均匀输入肠内营养制剂，低强度的渗透压释放可防止并减轻患者不耐受症状，避免体液和电解质的非生理性转移。目前经鼻胃管喂和经空肠造瘘途径进行肠内营养支持应用较为广泛使用。鼻胃管喂养对营养制剂的渗透浓度不敏感，优点在于胃的容纳量大；缺点在于易并发吸入性肺炎及食物返流的危险，最佳输注方式用鼻肠管喂或空肠造瘘。肠内营养输注方法有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方式。孟海艳等[10]研究认为，营养液输注时使用营养泵的患者应控制在16 h～24 h匀速稳定输注全量效果最佳。但也有学者[10]认为间断输注和持续输注两种输注方式并没有显著差别。而对重症患者的营养支持研究时发现，采用不同鼻饲营养方式的调查对象中，在输注中发生腹胀、误吸等并发症方面无统计学差异。2011版《肠内营养护理指南》提出[11]肠内营养应遵循容量由低到高、由慢到快、由少到多的输注原则，让胃肠道逐渐适应EN制剂，从而减少胃肠道并发症发生 上述研究均证明肠内不耐受营养制剂是高渗性制剂，短时间内输入大量肠内营养进入胃肠道会导致肠腔渗透压急剧增高，同时阻碍水与电解质的吸收导致腹泻、腹痛；特别是对于禁食后的患者，肠道功能减弱状态下、肠道粘膜萎缩的状态，不能承载大量制剂的刺激而容易发生腹泻、腹痛等不适，而EN制剂由少到多逐渐进入肠道，使胃肠道功能逐渐适应，消化吸收功能逐渐恢复，明显降低了腹泻的发生率 1.4护士的护理对肠内营养