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城乡中学校教学环境监测样品数量报表
附表1 河南省中小学校教学环境监测记录表
一、基本情况
1.省辖市： 新乡 □□ 2. 县（区）： 封丘 □□
3.学校名称： 4.学校编号： □□□
5.学生人数： □□□□□
6.学校层次： 城市学校=1 县级学校=2 乡级学校=3 村级学校=4 □
7.学校类型： 小学=1 中学=2 □
8.办学性质： 公办=1 民办=2 □
9.寄宿制学校 是=1 部分寄宿=2 否=3 □
10.学生夜自习： 有＝1， 无＝2 □
二、教学设施
11. 教学楼（室）朝向 南北=1 东西=2 其他=3 □
12. 教学楼外廊栏杆（栏板）高度（无教学楼填“9”）： □□□□mm
13. 教学楼外廊宽度（无教学楼填“9”）： □□□□mm
14. 每栋教学楼供学生使用的楼梯数量 □
15. 教室照明：照度≥150lx，或日光灯≥360w，或白炽灯≥1500w 是=1 否=2 无灯=3 □
16.灯桌距1.7～1.9m 是＝1 ， 否＝2 □
17.灯管垂直黑板 是＝1 ， 否＝2 □
18.黑板灯管40W×2 是＝1 ， 否＝2 □
19.人均教室面积 □.□m2
20.教学楼走廊应急灯： 有＝1，无＝2，不能用＝3 □
21.教学楼楼梯应急灯： 有＝1，无＝2，不能用＝3 □
三、教学辅助设施
22.生活饮用水供水方式 集中供水=1 二次供水=2 农村小型集中式供水=3 分散式供水=4 □
23. 教室CO2浓度 冬季 □.□□mg/L
春季 □.□□mg/L
24..食堂卫生许可证（餐饮服务许可证） 有=1 无=2 无食堂=3 □
25..厕所类型 水冲式=1 普通旱厕=2 生态、沼气或其他无害化厕所=3 □
26.厕所洗手设施 有＝1 ， 无＝2 □
27..校园内洗手设施 有=1 无=2 □
28.学生饮用水提供 提供桶装水=1 免费提供开水=2 收费提供开水=3 学生自带=4 □
督导日期： 年 月
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