第五章 鼻咽癌诊疗指南.docVIP

鼻咽癌诊疗指南 一、诊断 1. 治疗前常规检查与处理： 鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查, 鼻咽活检。 血常规，血型，出、凝血时间。 生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体。 EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA和EBV-DNA拷贝数检测等。 鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。 B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。 胸正侧位片。 心电图。 全身骨扫描。 放疗前口腔处理。 KPS评分。 选择性检查项目： 颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。 可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。 大便常规。 N3患者做纵隔CT扫描。 二、临床分期 所有在我院治疗的患者（包括初治或复发）均需在门诊/住院病历的诊断中同时注 明我国的2008鼻咽癌临床分期和UICC分期。 （一）2008鼻咽癌临床分期 Ｔ 分期： T1：局限于鼻咽 T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3：侵犯颅底、翼内肌 T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） N 分期： N0：影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a：咽后淋巴结转移 N1b：单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm N2： 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移；或直径＞3cm；或淋巴结包膜外侵 N3：Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 Ｍ 分期 Ｍ0 无远处转移 Ｍ1 有远处转移 临床分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T1N1a-1b M0，T2N0-1b M0 Ⅲ期：T1-2N2M0,T3N0-2M0 Ⅳa期：T1-3N3M0,T4N0-3M0 Ⅳb期：任何T、N期和M1 附：国际抗癌联盟（UICC）推荐的临床分期（第7版，2009） Ｔ1 肿瘤局限于鼻咽腔、侵犯口咽、鼻腔。 Ｔ2 有咽旁侵犯 Ｔ3 肿瘤累及骨质和（或）副鼻窦 Ｔ4 颅内受侵和（或）累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙 ＮX 区域淋巴结无法评估 Ｎ0 无区域淋巴结转移 Ｎ1 单侧颈部淋巴结、单侧或双侧咽后淋巴结、锁骨上窝以上淋巴结，最大径(６CM Ｎ2 双侧锁骨上窝以上颈部淋巴结，最大径(６CM Ｎ3 (a) 淋巴结６CM (b) 锁骨上窝淋巴结 ＭX 远处转移无法评估 Ｍ0 无远处转移 Ｍ1 有远处转移 分期 Ⅰ Ｔ1Ｎ0Ｍ0 Ⅱ Ｔ1Ｎ1Ｍ0 T2 N0-1M0 Ⅲ Ｔ1-2Ｎ2Ｍ0 Ｔ3Ｎ0-2Ｍ0 ⅣA Ｔ4Ｎ0-2Ｍ0 ⅣB Ｔ1-4Ｎ3Ｍ0 ⅣC Ｍ1 三、病理分类 常规鼻咽活检组织送病理检查（必要时行免疫组化检测）。WHO鼻咽癌组织学分类为：角化性鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma, or Keratinizing squamous cell carcinoma）和非角化性癌（Non-keratinizing carcinoma）两大类, 其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化癌（Differentiated non-keratinizing carcinoma）和未分化型非角化癌，或鼻咽型未分化癌（Undifferentiated carcinoma, or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type）。 四、治疗 1．无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗。 （1） 放射治疗靶区： 靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。 原发灶区：指临床检查及影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。 亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2个颈区。 受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。 （2） 综合治疗原则：（以我国2008’分期为依据） ① T1-2N0-1M0：单纯外放射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗。单纯外照射治疗：鼻咽总剂量66～70Gy/6.5～7周。颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周；颈淋巴结阴性者预防剂量50～56Gy/5～5.5周。外照射+后装：外照射56～60Gy后，再给予鼻咽腔内照射2～3次，每周三次，每次5Gy。其中N1患者可酌情考虑配合化疗。 ② T1-2N2-3/T3-4N0-3M0：以外照射治疗为主，诱导化疗和/或同期放、化疗为主的综合治疗。化疗首选含