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建设工程安全施工措施备案表 工 程 基 本 情 况 建设单位 ? 法人代表 ? 安全管理人员 ? 联系电话 ? 工程名称 ? 工程地点 ? 结构 ? 建筑高度 ? 地下层数 ? 层?? 数 ?基坑深度 围护方式 建筑面积 ? 工程造价 ? ?计划开工日期 ?计划竣工日期 ? ? 勘察单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 设计单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 监理单位 ? 资质等级 证?? 号 ? 项目总监 ? ? 项目监理 ? 联系电话 施工总 承包单位 ? 资质等级 ? 项目经理 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 执业人员资格情况 施工总承包单位 ? 安全生产许可证号 ? 项目经理 ? ? 资格等级 ? ? 安全生产 考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产 考核证号 ? 联? 系 电? 话 ? ? ? ? ? ? ? 施工分包单位 ? 安全生产许可证号 ? 项目经理 ? 资格等级 ? ? 安全生产 考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产 考核证号 ? 联? 系 电? 话 ? ? ? ? 施工分包单位 ? 安全生产许可证号 ? 项目经理 ? 资格等级 ? ? 安全生产 考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产 考核证号 ? 联? 系 电? 话 ? ? ? ? 施工分包单位 ? 安全生产证书号 ? 项目经理 ? 资格等级 ? ? 安全生产 考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产 考核证号 ? 联? 系 电? 话 ? ? ? ? 建设 工程 施工 措施 提 供 备 案 材 料 审 查 情 况 （一）施工单位（含分包单位）的安全生产许可证； （二）建设工程概况，勘察设计、监理和施工（含起重机械拆装）单位等各方主体资质及主要执业人员资格情况； （三）施工进度计划及专项施工方案； （四）施工现场安全防护设施搭设方案或措施，临时设施规划建设方案（含总平面布置图），建筑工程远程监控方案； （五）拟进入施工现场使用的施工机械设备的型号、数量； （六）对涉及施工安全重点部位和环节及采用“四新”技术和特殊结构等建设工程，设计单位应提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见； （七）建设工程安全措施费用使用计划； （八）?建筑施工企业职工意外伤害保险手续。 ? 建设 单位 申报 意见 （公章） 年??? 月??? 日 联系人：???? ??? 联系电话： 备案 机关 受理 审查 意见 （公章） 年??? 月??? 日 联系人：?? ????? 联系电话： ?填? 表? 说? 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应完整，按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。 3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。 4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。