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海安县人民医院 护 理 计 划 单 姓名刘玉华 科别 肿瘤科 病区 十七病区 床号1703 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签名 2012-05-25 15:00 2012-05-25 15:00 P1、体温异常（05-24T40.5℃ ）：与正常粒细胞减少（中性粒细胞18-20％）引起免疫力下降、感染的等有关 P2、出血和潜在栓塞：与血小板减少、凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、抗凝剂应用、微血栓形成有关 护理目标： 患者住院期间体温得及时监测，不发生医源性感染 护理措施： 1、及时监测体温，观察热型并记录 2、遵医嘱予以消炎、激素等药物应用。注意药物现配现用。观察药物疗效及不良反应 3必要时予以物理降温如温水擦浴，禁酒精擦浴 4指导多饮水每日3000ml，予以高蛋白、高热量、高维生素易消化软食 5、每日紫外线空气消毒、保持床单元清洁、每日用消毒液擦拭床头柜、拖地 6、限制陪客，注意每日开窗通风3-4次，避免对流风 7、保持口腔清洁每日饭后睡前3％苏打漱口，及时口腔护理 8、保持会阴、肛周清洁，予以淑捷康坐浴qn 9、保持个人卫生，及时更换干净内衣、床单，注意保暖 10、医务人员要加强手卫生，防止交叉感染 护理目标：患者住院期间情绪稳定，生命体征及出血情况得到有效监护及处理 护理措施： 1、绝对卧床休息，保持情绪稳定 2、监测神智、瞳孔、生命体征：测Bp、P、R q4h；备好抢救药品及器械 制定者 2012-05-25 15:00 P3、舒适的改变：头昏、乏力、腹痛等与贫血（血红蛋白51g/L）有关 3、吸氧 4、观察患者出血情况。如皮肤、粘膜出血、牙龈渗血、尿血、便血等情况 5、遵医嘱予以输血小板止血、抗凝、补充纤维蛋白原、碱化尿液、扩容等药物应用。观察药物不良反应。如肝素类可引起出血等 6、观察病人有无脏器栓塞的情况。如肺栓塞突然胸痛，呼吸困难：脑栓塞头痛抽搐；肾栓塞可引起腰痛、少尿、无尿；观察尿量、皮肤末梢等情况 7、指导患者避免抓挠皮肤，用力碰撞肢体，勿挖鼻、剔牙等。按压穿刺点10分钟以上 8、饮食宜细、软、易消化。少量多餐、多饮水、勤排尿 9、保持大便通畅 10应正确及时采集和送检各项标本。关注检查结果及时报告医生 护理目标：患者生活所需得到满足，护理安全措施到位 护理措施： 1、指导患者卧床休息，取舒适体位。生活所需得到满足。床头铃及必需品放在触手可及处。待病情允许时为病人制定日后活动计划 2、遵医嘱输血、吸氧 3、定时巡视病房，指家属加强陪护 4、指导患者改变体位时动作慢，防止体位性低血压 2 2012-05-25 15:00 2012-05-25 15:00 P4、知识的缺乏：与缺乏疾病相关知识及化疗相关知识有关 P5、焦虑：与担心疾病预后有关 5、予以补血类、高蛋白类食物如瘦肉、猪肝、蛋黄、红枣及新鲜蔬菜水果 6、监测心率、心律、心电图等，有无贫血性心脏病的表现 护理目标：患者五天内能掌握疾病相关知识并能理解配合 护理措施： 1、向患者及家属讲诉疾病相关知识，须反复宣教以患者能正确复述相关知识点并能正确配合为准 2、向患者及家属讲解各种检查、治疗的意义、配合要点。如骨穿的目的、注意事项 3、指导患者按时、按量正确服用化疗药。观察药物的副作用，如恶心、呕吐、皮肤干燥、肝肾损害、头晕等。做好化疗药使用的相关知识如多饮水、饮食等 4、化疗药静脉滴注时要加强巡视，防止外渗静脉炎等 5、定期查血 护理目标：患者能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消失 护理措施： 1、正确评估病人心理反应过程。针对不同时期反应予以针对性护理，态度热情、端正 2、耐心倾听病人诉诉，鼓励病人表达内心悲伤情感 3、向患者介绍同种病例已缓解的病例，增强其信心 4、在病人家属及医生同意下，有选择性隐藏一些病情，减轻其心理负担 5、指导家属加强心理和社会支持 理负担 5、指导家属加强心理和社会支持 制定者：吉小燕 审阅者：毛世方 海安县人民医院 护 理 计 划 单 姓名刘玉华 科别 肿瘤科 病区 十七病区 床号1703 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签名 2