烧伤病人问诊.pptVIP

烧伤病人的问诊 李晓伟 李妍 孔林芳 一般资料 姓名：吕建国 性别：男 年龄：53岁 职业：个体 婚姻状况：已婚 籍贯：陕西省西安市 民族：汉 入院时间：2010.10.21 医疗费用支付形式：自费 主诉 火焰烧伤全身多处伴疼 痛口渴半小时 现病史 半小时前不慎被酒精沾湿身上的衣物，点火时引燃形成火焰，烧伤全身多处，自行扑灭火焰后，未予其他处理，急来我院，急诊以“全身多处火焰烧伤”之诊断收住我科，自受伤后，神志清楚，无昏迷，自觉疼痛口渴难忍，未大小便。 既往史 既往有“高血压病”2余年，持续服用降压药，血压控制正常 尿结石2年，持续服药；否认“肝炎” 、“结核”等急性传染疾病；否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史；否认手术、输血史 青霉素过敏 个人史 出生并生长与西安，否认外地久居史，适龄婚配，爱人体健，育有一男一女，均体健，吸烟25年，20支每天；饮酒15年，每日6两 家族史 否认家族性遗传疾病史 体格检查 入院查体：T:36.5℃，P:90次/分，R:22次/分，血压:110/80mmHg.发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应敏感。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻通气畅，鼻窦区无压痛。口唇无苍白、紫绀，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，率齐，心音不亢，A2 〉P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身多处可见烧伤后创面共约18﹪，色红，有散在大小不等的水疱形成，部分疱皮缺失，触痛明显。右侧面颈部约1﹪，有散在小水疱形成，疱皮缺失，基底色红；右手背及右腕部约2﹪，疱皮缺失，基底色红白相间；左手背及左腕部约1﹪，疱皮部分缺失，基底色红；胸腹部约5﹪，疱皮部分缺失，基底色红；右下肢约6﹪，疱皮缺失，基底色红白相间；左下肢约3﹪，疱皮缺失，基底色红白相间。 辅助检查 血常规：RBC:4.48x1012 /L, Hb:157g/L,WBC:11.7x109/L, PLT:12.6x109/L,中性粒细胞百分比：60.1%，淋巴细胞百分比：31.8% 初步诊断 全身多处火焰烧伤18%，混合Ⅱ度 护理诊断及护理措施 【1】体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 护理措施： 补充液体、维持有效循环血量 建立静脉输液通道 合理补液 观察补液效果： 尿量 症状：心率、口渴 Cvp 【2】皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 护理措施： 加强创面护理，促进愈合 保持敷料清洁和干燥 定时翻身 抬高肢体，保持关节各部位尤其是手的功能位和髋关节外展位，适当进行局部肌锻炼 用药护理：定期作创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药物敏感试验合理用药 病室温度 【3】营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 护理措施： 指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 【4】潜在并发症：感染 护理措施： 严格消毒隔离制度 加强观察和创面护理 预防压疮 绿脓杆菌感染 护理措施： 用乙酸、苯氧乙醇、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布 用烤灯烤细菌感染部位 【5】自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能有关 护理措施： 耐心倾听 耐心解释病情 利用社会支持系统的力量 Company Logo LOGO Company Logo