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职业性尘肺病合并社区获得性肺炎 临床路径（2016年版） 一、职业性尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为职业性尘肺病（ICD-10：J64xx01）。 依据《职业病分类和目录》尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《尘肺病理诊断标准（GBZ25-2014）》可以诊断的其他尘肺病。并有职业病诊断机构明确诊断的病人。 2.第二诊断为社区获得性肺炎（ICD-10:J15.901）。依据《肺炎诊断（WS 382-2012）》作出的诊断。 3.需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方可确认为进入本路径的对象。 （二）诊断依据。 1.职业性尘肺病的诊断依据： （1）可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。 （2）技术质量合格的X线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过半年的动态胸片方可作出确诊。 （3）结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。 （4）参考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性的肺部体征，如紫绀、杵状指、肺部干湿性啰音等体征。 （5）参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。 （6）需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。 2. 社区获得性肺炎的诊断依据： 下列（1）～（5）项中任一项加上（6）项，可建立临床诊断。 （1）排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病。 （2）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛; （3）发热; （4）肺实变体征和（或）湿性啰音; （5）外周血WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移; （6）胸部X线检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 3.职业性尘肺病诊断程度的划分： （1）尘肺壹期：有下列表现之一者： ①有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区; ②接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区,同时出现胸膜斑; ③接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。 （2）尘肺贰期：有下列表现之一者： ①有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；②有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区; ③接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面; ④接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。 （3）尘肺叁期：有下列表现之一者： ①有大阴影出现，长径不小于20mm，短径不小于10mm； ②有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集； ③有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。 ④接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。 （三）社区获得性肺炎常见的致病微生物。 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、卡他莫拉菌及其他革兰氏阴性杆菌等。 （四）治疗方案与药物选择。 根据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），参照“社区获得性肺炎临床路径（2016）”，结合患者病情合理使用药物。 1.评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4-8h内）给予抗菌药物。以综合治疗为主。 2.尘肺合并轻、中度肺炎患者： ①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。 3.尘肺合并重症肺炎患者： （1）当无铜绿假单胞菌感染危险因素时： ①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/