伤寒论--太阴病篇(七版).pptVIP

伤寒论 辨太阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 概说 一、太阴生理 太阴之气：脾胃及其经脉功能综合体现。 胃主受纳腐熟，脾主运化。胃之腐熟是脾主运化之基础，脾的运化又促进胃之受纳腐熟，可见脾胃关系甚为密切。脾主运化精微与水湿又须赖肺的肃降，乃能水精四布。五行并行，此即经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道下输膀胱，水精四布，五行并行。可见脾胃肺功能关系密切。此外，肺之肃降尚须大肠传导功能配合，这些功能完成又依靠其经脉互相沟通，共同完成水谷精微四布，水液运行。 但是从太阴病篇原文记述仅仅讨论了脾胃功能，尤其是脾主运化水湿内停的病变。肺虽属手太阴，但论中条文未涉及肺的生理病理，也没谈及脾主运化水谷精微方面问题。 二、太阴病机 平素脾虚 风寒直中太阴 三阳误治转属 三、太阴临床特征 腹满 时腹自痛 呕吐下利，食不下 四、治则：温中散寒 健脾燥湿四逆辈 五、归转 第一节 太阴病辨证纲领 原文273：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞭。 提要：述太阴病的提纲证 分析： 腹满—脾阳受伤、运化失职、寒湿内停、气机不畅。为太阴之特征，亦属主证。 阳明：实热内阻，腑气不通，腹满不减。 太阴：脾虚失运，寒湿内阻，腹满时减。 下利— 益甚— 呕吐 食不下 治禁：从病机，主证分析，忌下是无疑，若下，脾胃大伤，寒湿愈甚至凝结故云 “必胸下结硬” 第二节 太阴病本证 原文277：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 提要：述太阴病的证治 分析： 自利不渴 以其脏有寒故也— 当温之—温中散寒，健脾燥湿—治则 四逆辈—理中、四逆、真武汤等—方药 讨论： 为何不直接具体方药而以“四逆辈”？ 从病机：脾阳与寒湿消长。 从脏腑相关论：脾肾关系甚密切。 体现仲景不株守一方是辨证论治精神或视为“观其脉证，知犯何逆，随证施治”的实例示范。 原文概括了太阴主证、病机、治则方药于一条原文中并不多见。 第三节 太阴病兼变证 一、太阴兼表证 原文276：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 提要：太阴表证的证治 分析： 脉浮 可发汗 二、太阴腹痛证 原文279：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 提要：太阴误下，邪陷太阴的证治 分析： 腹满时痛—太阴误下，中焦脾胃气机不和气滞 瘀阻脾络 大实痛—腹满时痛的重证 治法： 腹满时痛—通泄湿热以安脾络—桂枝加芍药汤 大实痛—泄热消滞—桂枝加大黄汤 讨论： 原文280：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。 提要：承279条再告诫，太阴脾本为虚，若有279的病理机转，在治疗时应用白芍、大黄之时应谨填。同时本条文补述太阴病主脉一弱 三、太阴发黄证 原文259：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。 提要：太阴寒湿发黄的成因、机理及治禁 分析： 伤寒 ↑过汗 第四节太阴病预后 原文278：伤寒脉浮而缓，手足自温者，紧在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。 提要：太阴阳复的机理与表现 分析： 伤寒脉浮而缓 手足自温（要点） 太阴当 发身黄 暴烦下利 日十余行必自止 原文187：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。 提要：太阴阳复太过转出阳明 分析： 大便硬者 余外内容同278条 第五节 太阴病欲解时 原文275：太阴病，欲解时，从亥至丑上。 * * 脾虚失运 寒湿内阻 两者互为因果关系 脾阳恢复太过—阳明病 脾阳恢复利止—病愈 小便不利—寒湿发黄 取决于脾 阳恢复程度 腹满 脾病及胃胃气上逆 脾气不升，寒湿下注 脾阳与寒湿消长所定，为临床难点、要点 脾气不升寒湿下注 言寒湿属阴 示里虚寒证 故“属太阴”前后 互应文法—症状 脾虚失运，寒湿阻滞—病机 宜桂枝汤 太阴里虚寒证不甚而 有发热恶寒四肢烦痛 273条“若下之，必胸下结硬” 为脾阳重伤 279条“腹满时痛” “大实痛” 脾胃气机不和 气滞瘀阻脾络 太阴病误下二种转归及表现 273腹满，时腹自痛279“腹满时痛” 机理不 尽相同 里虚并有下利—四逆辈 里虚不甚兼有气滞郁滞脾络 —桂枝加芍药或桂枝加大黄汤。 身、目、溲黄 黄如晦暗 温中散寒 化湿退黄 切忌攻下 —脾阳受伤