健康评估丁兆艳.pptVIP

* 健康评估 病例： “患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，胃寒，高热2天入院，最高体温可达39.8oC。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.” 请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的护理诊断。 医生： 问诊 体格检查 检查 医疗诊断 开处方 护士: 根据处方,执行医嘱、打针、发药、 量体温、观察病情 诊断学： 问诊检查 ? 医疗诊断 ? 下医嘱 症状体征 上感 抗生素、降温药 健康评估： 护理评估 ? 护理诊断 ? 护理措施 发热 体温过高 降温 焦虑 焦虑 心理护理 大夫通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断 而护理是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断 病历中我们看到对于疾病的反应发热，进行评估以后作出的护理诊断而后采取的护理措施，这里有一个严格的护理程序在里头，就是护理的五大程序 护理程序： 健康评估?护理诊断?制定计划?实施计划?评价效果 学习健康评估的重要性 1．健康评估的本质是一门方法学。是 临床护理专业课程的基础、起点和桥梁。 2．健康评估是护理程序的首要环节。有了及时的、正确的护理评估，才可使护理程序正确运行。 ☆每位护士专业学生掌握健康评估的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。 首要环节？？？ 得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施， 才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的。 反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。 一、健康评估的基本概念 健康评估(Health assessment) 是研究诊断个体、家庭和社区对现存或潜在健康问题及生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 二、健康评估方法 健康资料的来源 健康资料的类型 健康资料的采集方法 1、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。 2、次要来源 ①．被评估者的家庭成员其及他关系密切者； ②．事件目击者； ③．其他卫生保健人员； ④．目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。 （一）、资料来源 （二）、资料类型 1.主观资料 是评估者通过与被评估者和亲属等代述获得的 有关病人目前和既往健康状况的感受或看法的 描述。其中患者主观感受到的不适或痛苦的异 常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心称为症 状。症状是主观资料的重要组成部分。 （健康史的采集） 2.客观资料 是评估者通过望、触、叩、听、嗅及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。其中患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。 （体查及其他检查结果）。 收集健康资料的方法很多，如问诊、 体格检查以及查阅病历或有关辅助 检查结果等，问诊和体格检查是其 中最常用和最基本的方法。 （三）、收集资料的方法 1、问诊的内容 问诊的内容即首次入院健康评估表所要求的病史内容。是发生在护士与患者之间的目的明确而有序的交谈过程。 具体内容包括 （1）、一般资料 （2）、主诉 （ 3）、现病史 （4）、功能性健康型态 2.、问诊的步骤与方法 从主诉开始 （采用开放性问题） 针对患者的陈述 （直接提问） 核实一些模糊不清的内容 问诊结束时，说明下一步对患者的要求 问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题， 如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是 以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。 为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问， 如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。 或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问， 如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时， 护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、 还是烧灼痛？”，让患者从中选择。 问诊时应避免使用有特定含义的医学术语， 如“你是否有里急后重？”。 因为即使是文化程度较高的患者对此也难免 发生错误的理解，以致病