原发性肝癌--帅.ppt

肝肿瘤切除术的今日 外科无“禁区”！ 通过数十年的努力，来之不易！ 成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的“血和眼泪” “Blood, Sweat, and Tears” Fortner, Blumgart, J Am Coll Surg, 2001 一.手术治疗 肝切除术：根治性切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术 1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。 2.安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症 手术基本原则 一、临床症状 肝癌晚期 3 黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等 肝外转移灶症状 4 肺部转移：咳嗽、咯血； 胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液； 骨转移：骨痛或病理性骨折等。 一、临床症状 全身表现 5 进行性消瘦，乏力。发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热多为低热, ≤38℃，少见高热, 表现类似肝脓肿，但发热前无寒战，抗生素治疗无效。 伴癌综合症 6 内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。 自发性的低血糖, 10-30% 红细胞增多症 2~10%； 少见：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。 临床表现 黄疸 蜘蛛痣 腹水 上消化道出血 肝昏迷 出血倾向 血管杂音 2 中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。 二、临床体征 肝脏肿大 肝肿大 1 肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。 黄疸 3 晚期出现 肝细胞性 / 阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。 二、临床体征 门静脉高压征象 4 多有肝硬化背景， 表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现， 途 径 转 移 部 位 肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。 肝外转移 血行转移：肺近50%，其他:胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。 淋巴转移：肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。 种植转移： 少见，偶见腹膜、膈等。 三、浸润和转移 四、常见并发症 肝性脑病 消化道出血 上消化道出血 肝性肾病 肝癌结节破裂出血 继发感染 肺炎 肠道 感染 真菌 感染 败血症 终末期表现，占死因34.9% 占死因15.1% 发生率9%～14%，死因的10% 血液生化检查 肿瘤标志物检查 影像学检查 肝穿刺活检 辅助检查 超声 CT MRI DSA PET-CT ECT 一.血液生化检查 AST、ALT、AKP、LDH、胆红素 白蛋白 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳性 丙肝抗体阳性 HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。 二肿瘤标志物检查 肝脏肿大 AFP 用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。 诊断标准：AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月 排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。 30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。 AFP对肝癌诊断的阳性率60%-70％，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。 二肿瘤标志物检查 肝脏肿大 其他肿瘤标志物 1.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，小肝癌阳性率为78.6% 2.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 3.L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）70% 4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I） 三.影像学检查 超声 最常用、操作简便、直观、无创性、价廉 CT 最重要的方法 观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查 典型表现为“快进快出型”：动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退 MRI 对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。 对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT； 对于小肝癌MRI优于CT； DSA 肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。有创