妇科手术中输尿管损伤因素探析及护理干预临床意义.docVIP

妇科手术中输尿管损伤因素探析及护理干预临床意义 　　【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01 临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，其中又以妇科手术引起者多见[1]。为了早期发现并发症并使患者得到及时处理改善预后，术后护理尤为重要。通过回顾性分析我院妇科手术中12例输尿管损伤患者的临床资料，总结相关的护理经验，现报道如下： 1.临床资料 1.1 一般资料。本组行妇科手术并发输尿管损伤患者12例，年龄28～51岁，平均40.6岁，全子宫切除术7例，腹腔镜下宫颈癌根治术4例，非子宫手术1例。12例均有不同程度的盆腔粘连，其中4例粘连严重；6例既往有盆、腹腔手术史。1例原发不孕患者行侧盆壁粘连松解术，其子宫大小正常；其余11例子宫均有不同程度的增大（如孕6～15周）。所有行子宫手术的患者术后均放置阴道引流管，术后每日引流量小于20ml后拔除引流管 1.2 输尿管损伤类型及发现时间。本组12例患者尿瘘症状出现的时间为术后数小时至21天不等，其中3例因手术当日及次日出现引流量增多发现尿瘘，诊断为输尿管部分或完全断裂，直接开腹行修补术。4例腹腔镜手术患者于术后3～8天出现腰腹痛、局部包块、引流液增多等情况，考虑为术中电凝损伤。余5例于术后6～21天出现症状，其中4例不能确定损伤类型，1例因腰痛行CT成像检查发现肾积水而于术后第21天发现，诊断为输尿管误缝扎 1.3 治疗及预后。9例晚期诊断患者均采用输尿管镜下伤侧输尿管置管术，8例成功，1例输尿管镜下诊断为输尿管误缝扎，改行开腹输尿管膀胱再植术联合输尿管放置双“J”管；12例患者均术后3个月拔管，恢复良好，痊愈出院 2.护理要点总结 2.1 术前准备。除常规术前准备外，护士还需掌握患者病史及既往手术史，了解手术范围，尤其对手术范围比较大的患者，需做好周密的护理计划。本组12例患者均有不同程度盆腔粘连，6例既往有盆、腹腔手术史，11例子宫不同程度增大，4例手术范围较大。因此对于既往有盆腔手术史、盆腔粘连史、严重的子宫内膜异位症以及大子宫者，术后观察更应注意，充分考虑术后可能会出现的并发症，以期早期诊断及治疗 2.2 术后观察 2.2.1 生命体征的观察：经常巡视病房，密切观察T、P、R、BP，瞳孔意识及神经反射，术3日内体温在38℃以下为吸收热，如术后持续高热或体温正常后再次升高，应考虑有盆腔感染的可能，密切观察切口敷料有无渗出及渗出液的量及颜色 2.2.2 相关临床症状及体征的观察。输尿管局部缺血坏死继而破裂时发生的漏尿一般出现在3～l0天[2]。当输尿管损伤后，局部组织坏死，引起炎症反应。如外渗尿液不能流出体表，可积聚形成肿块，局部膨隆或肿胀，局限在腹膜后间隙，则表现为发热、腰痛、局部的压痛，当尿液进入腹腔时，则可能出现腹膜炎症状和胃肠道刺激症状。本组中4例怀疑输尿管电凝损伤的患者，漏尿出现在3～5天，表现为引流液增多，局部肿块伴疼痛、发热，余5例晚期诊断的患者，均是在拔除引流管后发现，此时输尿管损伤漏出的尿液积聚在后腹腔内不能及时引流，均出现不同程度的局部或全身症状及体征，因此通过术后加强巡视、认真观察，详细的记录，及时发现异常并快速做出诊断，对处理及改善预后有重要的意义 2.2.3 引流液的观察。术后加强引流液的观察尤为重要，一般来讲，锐性输尿管损伤程度较严重，术后尿瘘出现时间也相对较早[3]。本组资料显示，有3例患者于手术当日及次日因引流液增多而及时得到诊断，均考虑为输尿管锐性损伤可能。因此再次强调，术后引流液的观察非常重要，对既往有盆腹腔手术及盆腔粘连的患者，术后2d内每1～2h观察引流液的性状并认真记录引流量。对引流量很少的患者，要检查引流管长度是否够长、引流管有无打折、引流管有无被血?K堵塞、患者的体位等情况，以免漏诊。当发现引流液颜色变为淡红色，引流量?100ml/h，应及时通知值班医生，并留取引流液标本做肌酐、尿素氮及电解质测定，其水平与同期尿液、血液相比做鉴别诊断。本组3例患者由于护士术后加强巡视观察，认真记录，及时发现异常并快速做出诊断，使3例患者能及早接受修补术，预后良好 2.3 重视出院前的个体化指导。术后早期出现症状者，由于尚未拔除引流管，通过护士的严密观察，容易发现。但对于损伤较小或为缺血坏死的患者，症状变得不典型，由于此时大多已拔除引流管，加之患者知识缺乏而疏忽。本组9例晚期诊断的患者中，1例因术中误缝扎而致肾积水，4例因行腹腔镜手术输尿管电损伤而导致尿瘘，4例不明原因损伤，都属于相对比较隐蔽的输尿管损伤，术中难以及时发现，而是在术后一段时间甚至出院后才发生输尿管瘘或肾积水，出现相应的症状和体征。因此，出院前的个体化指导是十分必要的，护士在出院