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妊娠晚期促宫颈成熟方法探究探析 　　摘要：妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段发动产程，促使孕妇分娩。主要目的是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一。宫颈成熟是引产成功的关键，本文就妊娠晚期促宫颈成熟方法的研究进展进行综述 关键词：引产；促宫颈成熟；欣普贝生；米索前列醇 近年来，由于产科并发症、医疗、孕妇等各方面原因，引产率逐年增高。在发达国家，引产率在过去10年几乎翻了一番，荷兰达到33%[1]，美国达到23%[2]。如何选择合适的引产的方法备受临床工作者的关注。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度，因此促宫颈成熟方法的研究与探索具有重要意义。促宫颈成熟的方法包括药物促宫颈成熟法和机械促宫颈成熟法。本文就妊娠晚期促子宫颈成熟方法进行综述 1 药物促宫颈成熟法 1.1前列腺素制剂 1.1.1地诺前列酮 目前最常应用的前列腺素（PG）是PGE2，局部应用PGE2的主要作用机制：①通过刺激内源性PGE2的产生及增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，软化宫颈；②影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；③促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成 地诺前列酮是唯一被美??食品及药物管理局（FDA）批准用于促宫颈成熟的药物。我国使用的促宫颈成熟的PGE2是欣普贝生，是含10 mg地诺前列酮的阴道控释栓剂，其回复装置由一个含有地诺前列酮的编织袋和回收终止带组成。以0.3 mg/h的速度缓慢释放，需低温保存，通常半衰期为1～3 min。其优点在于可以控制药物释放，在出现宫缩过频时能方便取出。大量研究证实了欣普贝生在引产中促进宫颈成熟的有效性及安全性[3-4]，目前在我国应用较广泛。适用于妊娠足月（从妊娠第38 w开始），Bishop评分≤6分，单胎头先露，有引产指征无母婴禁忌证 1.1.2米索前列醇 米索前列醇为合成的前列腺素E1（PGE1）制剂，有100 ug和200 ug两种片剂，在1987年首次应用于产科，目前其用于妊娠晚期促宫颈成熟方面尚未获得美国FDA和中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）的认证，但2009年美国妇产科医学会（ACOG）引产指南建议，将25 ug作为促宫颈成熟和诱导分娩的米索前列醇初始剂量，每3～6 h给药1次，剂量不超过50 ug/d。其应用于产科范围较广，除妊娠晚期促宫颈成熟与欣普贝生适应症相同外，尚可应用于特殊情况下的引产[5]：孕28 w内死胎、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，予以（200～400）ug/（6～12）h剂量的米索前列醇引产，并不增加并发症的发生率。需注意的是孕周≥28 w，有剖宫产手术史或子宫大手术史，使用米索前列醇增加子宫破裂风险，应避免使用。米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法。优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用，目前在发展中国家应用广泛 1.2缩宫素 缩宫素静滴是最古老的促宫颈成熟方法，也是常用的药物引产方法，安全性好、不良反应很少。机制：通过与子宫平滑肌细胞上的缩宫素受体结合，诱发平滑肌收缩，通过蜕膜细胞上缩宫素受体结合，刺激蜕膜释放前列腺素使宫颈软化，具有促宫颈成熟和引产双重作用。其优点是可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。但在宫颈不成熟时，引产效果不好[6]。缩宫素促宫颈成熟需静脉用药，专人管理，定时调节剂量及滴速，且产妇不能随意活动。引产时间长，产妇易疲劳，精神负担加重，并随时间推移，降低经阴道分娩的信心，剖宫产率随之升高，故引产效果达不到人们的预期值 1.3地西泮 地西泮具有镇静、催眠、抗惊厥及较强肌肉松弛作用，分娩期使用可缩短产程，减少因产力异常引起的并发症已取得了较好的效果。地西泮具有较强的肌肉松弛作用，能选择性松弛宫颈平滑肌纤维，能在短时间内解除宫颈痉挛，而不影响子宫肌收缩，不增加产后出血量。Jin等[7]研究发现基质金属蛋白酶-9（MMP-9）是分娩发动、宫颈成熟和扩张过程中的重要介质。地西泮具有促成纤维细胞合成和分泌MMP-9的作用，从而促进胶原纤维的降解，达到宫颈的软化和成熟，促进分娩发动。地西泮尚可增加细胞炎性因子、前列腺素等的释放，间接增强胶原酶活性，从而促宫颈成熟。其用法是安定10mg静脉缓慢推注3 min以内，多数产妇很快便可入睡，可在产程启动过程中起到促进宫颈成熟及保护产力的作用 1.4松弛素 松弛素是一个多肽类激素，由卵巢、蜕膜和绒毛膜产生，松弛素对结缔组织有重组作用。在小鼠和猪动物实验中发现：松弛素可通过增加胶原酶的活性以及透明质酸的合成促进宫颈成熟[8]。2001年Kelly