进口保健食品变更申请表.docVIP

附件1： 进口保健食品 变更申请表 产品中文名称 国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1.本表申报内容及所附资料均须打印。 2.本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。 3.填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的 产品，将不予受理。 4.表中产品名称、申请人、生产企业和批准文号均指已获批准 的保健食品批准证书中载明的相应内容。 产品名称 中文 英文 申请人 中文 英文 申请人地址 生产企业 中文 英文 生产国（地区） 地址 境内申报机构 境内申报机构地址 联系电话 邮 编 传 真 联系人 批准文号 有效期至 年 月 日 保健功能 所附资料及证明清单 申请人保证书 本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 境内申报机构（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”） □ 1.变更产品规格 2.变更产品保质期 3.变更质量标准 4.改变产品名称 5.缩小适宜人群范围 6.增加不适宜人群范围 7.改变食用量 8.增加功能项目 9.变更注意事项 10.变更生产场地 11.其他（请注明） 申请变更理由（如需要可另附页）： 食品伙伴网 受理编号：国食健更G 受理日期： 年 月 日 受理编号：国食健更J 受理日期： 年 月 日