辐射安全许可证申领样本.docVIP

附件一: 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 申请单位 常州市口腔医院（盖章） 申请日期 二零零七年十月 国家环境保护总局制 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 常州市口腔医院 申请单位地址 常州市北直街119号 邮 编 工作场所 名称 放射科、碎石室 地址 5号楼一楼 负责人 何展飞 名称 口腔X光室 地址 2号楼一楼 负责人 何展飞 名称 一病区 地址 5号楼一楼 负责人 何展飞 名称 手术室 地址 2号楼四楼 负责人 何展飞 名称 地址 法定代表人 徐定南 身份证号码 320402481211141 辐射安全与环境 保护管理机构 辐射安全与环境 保护管理领导小组 负责人 李 鹰 联 系 人 0519 申请活动的种类 和范围 使用Ⅲ类射线装置 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：  辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 使用的放射性 核素名称 规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别 规划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种类 工作场所 名 称  辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所名称 工作场所 等 级 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 规划生产、销售、 使用的射线装置数量 活动种类 工作场所 名 称 TX-Ⅲ500 Ⅲ类射线装置 1台 使用 第二检查室 XG200 Ⅲ类射线装置 1台 使用 第一检查室 SIMENS-7 Ⅲ类射线装置 1台 使用 口腔X光室 OC100-OT Ⅲ类射线装置 1台 使用 口腔X光室 JZCSX60 Ⅲ类射线装置 1台 使用 一病区 MO-30 Ⅲ类射线装置 1台 使用 第三检查室 SIRMOBTL-3U Ⅲ类射线装置 1台 使用 手术室 MX8000Dual Ⅲ类射线装置 1台 使用 螺旋CT扫描室 JDPN-VB Ⅲ类射线装置 1台 使用 碎石室  辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 常州市口腔医院辐射安全与环境保护管理领导小组 电 话 051986800685 管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 李 鹰 男 副书记 院部 兼 负责人 负责人 成 员 谢 纯 男 后勤处长 后勤处 兼 成 员 徐炳华 男 医务处长 医务处 兼 成 员 何展飞 男 放射科主任 放射科 专 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成